英大人寿爱仁团体重大疾病补充医疗保险条款.pdf

英大人寿[2021]医疗保险057号

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英大泰和人寿保险股份有限公司

英大人寿爱仁团体重大疾病补充医疗保险

第一章合同构成与投保范围

第二章保险责任与责任免除

第三章保险期间、基本保险金额与保险费

第四章保险金申请

第五章合同变更与解除

第六章一般条款

第七章释义

第一章合同构成与投保范围

第一条合同构成

英大人寿爱仁团体重大疾病补充医疗保险合同（以下简称本合同）由保险单及其所附条款、

其他保险凭证、投保单、被保险人名册、与本合同有关的其他投保文件、变更申请书、声明、

批注、批单、其他有关书面协议构成。

第二条投保范围

凡特定团体成员均可作为被保险人，由对其具有保险利益的投保人向本公司（见释义）投保

本保险。

第二章保险责任与责任免除

第三条保险责任

投保人首次为被保险人投保或在保险期间届满后申请重新投保本保险的合同，自本合同生效

日起30日为等待期。若被保险人在等待期内发生本合同约定的重度疾病（见释义）、中度疾

病（见释义）、轻度疾病（见释义）或因疾病身故的，本公司无息返还该被保险人的保险费，

同时对该被保险人的保险责任终止。投保人为同一被保险人在保险期间届满前（含届满日当

日）申请重新投保本保险的合同，无等待期；被保险人因意外伤害（见释义）导致初次发生

（见释义）本合同约定的重度疾病、中度疾病、轻度疾病，无等待期。

在本合同有效期间内，本公司承担下列保险责任：

本合同的保险责任分为基本保险责任和可选保险责任。基本保险责任包括重度疾病医疗保险

金、疾病住院津贴保险金和疾病确诊保险金，可选保险责任为疾病身故保险金。投保人可只

投保基本保险责任，也可在投保基本保险责任的同时投保可选保险责任。

英大人寿爱仁团体重大疾病补充医疗保险条款第1页共50页

一、基本保险责任

（一）重度疾病医疗保险金

被保险人因意外伤害或等待期后因意外伤害之外的原因，被本公司认可的医院（见释义）确

诊初次发生本合同约定的重度疾病（一种或多种），并在本公司认可的医院进行治疗，对于

该被保险人自该重度疾病确诊之日起以及确诊之日前30日内因治疗该重度疾病实际发生的

医疗必需且合理（见释义）的医疗费用（见释义），本公司按照下列方式计算每次就诊应当

给付的重度疾病医疗保险金：

重度疾病医疗保险金=（被保险人每次就诊发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用-

被保险人从基本医疗保险（见释义）、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗

保险等其他途径已获得的医疗费用补偿）×给付比例

其中，给付比例按下表规定：

适用情形给付比例

投保时被保险人以有基本医疗保险或公费医疗身份投保，且本次就诊并

100%

结算时已使用基本医疗保险或公费医疗

投保时被保险人以有基本医疗保险或公费医疗身份投保，但本次就诊并

70%

结算时未使用基本医疗保险和公费医疗

投保时被保险人以无基本医疗保险和公费医疗身份投保100%

本公司对同一被保险人累计给付的重度疾病医疗保险金以该被保险人的基本保险金额的40%

为限，当本公司向同一被保险人累计给付的重度疾病医疗保险金达到该被保险人的基本保

险金额的40%时，本公司对该被保险人的重度疾病医疗保险金保险责任终止。

本项责任适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病

保险或包括本公司在内的任何商业保险机构的其他费用补偿型医疗保险等其他途径获得了

医疗费用补偿，则本公司仅对被保险人实际发生并支付的医疗必需且合理的医疗费用扣除其

已获医疗费用补偿后的余额按本合同的