重症肺炎的诊治 (2).ppt

**病理生理学或医源性条件影响药物的分布和代谢PeaD,VialeP.ClinicalInfectiousDisease2006;42:1764-71胸水大量输液腹水纵隔炎水肿术后引流低蛋白血症药物滥用增加血流动力学的药物烧伤孟宪民综合征白血病低蛋白血症肾功能障碍透析增加增加减少抗生素稀析或流失考虑增加剂量抗生素肾排泄加快考虑增加剂量抗生素肾排泄减少考虑减少剂量危重病人细胞外液改变肾脏清除率第41页,共66页，星期六，2024年，5月晚发或MDR－HAP,VAP,HCAP抗生素给药剂量第42页,共66页，星期六，2024年，5月无反应CAP的病因和类型无改善 早期（治疗72h）：正常 延期：√耐药 √肺炎旁渗液/脓胸√医院二重感染（NP、肺外）√非感染：BOOP、肺栓塞、充血性心衰、血管类、药物热恶化或进展 早期（治疗72h）：病情严重、耐药、迁徙性感染、误诊 延期：医院二重感染、合并症恶化、夹杂非感染性疾病第43页,共66页，星期六，2024年，5月处理区别原因：很难！微生物学检测CT纤支镜或其他活检怀疑非感染性疾病的相关检查更换抗生素 IDSA/ATS主张：当存在有未获得治疗的微生物的危险因素时值得暂时应用经验性广谱抗生素 ERS主张：如果病情稳定不应用第二次经验性抗菌治疗，而等待进一步诊断第44页,共66页，星期六，2024年，5月提纲重症肺炎的界定重症肺炎的诊断难点重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎的其他治疗措施病例分享第45页,共66页，星期六，2024年，5月支持治疗一般支持：营养、补液各脏器功能的支持不同脏器，功能损害的机制不同，治疗各异核心为呼吸支持纠正缺氧和酸中毒—防治心肾功能损害的基础第46页,共66页，星期六，2024年，5月重症肺炎的机械通气严重低氧血症及时插管和MV非常重要。单侧广泛肺炎可采用患侧在上的侧位MV,可以附加PEEP,而不会增加分流.继发ARDS时可能需要保护性通气策略.NIV仅对COPD并发肺炎患者可能有效，其他患者无效，还会延误插管时间。(AJRCCM1999;160:1585.Chest1998;113:1339)CPAP在PCP显示有效，但在123例ARDS(其中52例肺炎）没有显示任何益处，插管率分别为34%和39%，病死率亦相似。（JAMA2000;284:2352)第47页,共66页，星期六，2024年，5月机械通气的目标使病变区域萎陷的肺泡重新充气避免功能正常或接近正常的肺泡过度充气和膨胀既改善气体交换，又令用于肺泡充盈的压力消耗和气压伤病发症降至最低限度第48页,共66页，星期六，2024年，5月糖皮质激素（GC）的使用欧美肺炎指南不主张应用GC,特别是HAP,认为没有任何裨益，除非出现血流动力学不稳定．日本肺炎指南推荐在选择性病例使用GC:肺炎并发呼吸或循环衰竭PaO?≤60㎜Hg病毒性肺炎随着肺炎病理生理研究深入，认识到炎症反应对于疾病的结局较特定病原体或抗生素更具决定性影响．抗炎治疗愈益显示其重要性．传统认为免疫抑制作用对控制感染不利．现在认为高剂量GC具有免疫抑制作用；而低剂量则呈现免疫调节作用．目前研究还是初步的，有待深入．第49页,共66页，星期六，2024年，5月GC：重症细菌性肺炎TorresA.etal.《RespiInfect》2006，P.707-717第50页,共66页，星期六，2024年，5月病例一患者女，64岁，家庭妇女。于2012年11月26日入院。主诉：发热、咳嗽5天，进行性呼吸困难1天。现病史：患者5天前受凉后发热，T39°c，伴咳嗽，无痰，乏力，摄胸片未发现异常，在当地县医院诊断为“上呼吸道感染”给予青霉素+鱼腥草+感冒片治疗4天无效。1天前出现活动后呼吸困难，并进行性加重，摄胸片发现“两下肺炎”，改用头孢他定+丁胺卡那霉素治疗1天仍无效而转我院。有糖尿病史20年。入院时体检：意识模糊，T39.8°c，呼吸40次/分，BP80/40mmHg，唇绀，两肺湿罗音。心率126次