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医院临床诊疗常规与技术操作规范制定与
更新管理办法
一、医院各科室要根据医学的发展需要，遵循安全、有
效、合法、规范的原则，参照各级卫生行政部门、专业学术
团体制定的的《诊疗指南》与《操作规范》，定期对临床指
南及规范进行更新与改进，禁止使用已明显落后或不再适用
的指南及规范，具体工作由科室主任负责，在本科室内落实
完成。
二、临床科室负责定期对本专业的医务人员进行新的
《临床诊疗常规与技术操作规范》培训与考核，科室负责人
结合被考核者的理论水平、操作技能及实际手术水平，对其
业务能力进行综合评定，并作为授予相应手术（操作）权限
的依据。
三、医院由医疗质量与安全管理委员会全面负责该项工
作的理论和技术论证，并提供权威性的评价，包括提出临床
指南/规范准入政策与建议，以及临床指南/规范准入有关的
咨询工作。
四、严格规范临床诊疗常规与技术操作规范的准入制度，
凡引进本院尚未使用的新临床诊疗常规与技术操作规范，首
先需由本专业科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效
性及实用性评定基础上，本着实事求是的科学态度进行临床
实践，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“临床诊疗常
规与技术操作规范更新申请表”交医务科，由医务科抽调医
疗质量与安全管理委员会至少3名相关专家进行评估。
五、批准程序。
1、各临床科室结合本院实际情况，遵循新临床指南/规
范的临床实施原则，制定、更新本院的相关疾病诊疗指南/
规范，提交医院医疗质量与安全管理委员会审核。
2、各科室申报材料完善后15个工作日内，由医务科组
织医院医疗质量与安全管理委员会专家评审，并提供权威性
的评价及建议。
3、通过审核的更新版临床指南/规范，科主任负责在科
室落实执行。
4、根据国内外权威指南和有关循证医学证据，不断制
定与更新符合本院实际情况的临床指南/规范。
六、试行程序及监管规定。
1、医务科负责收集、整理各临床科室制定的《临床诊
疗常规与技术操作规范》，定制成册，并负责对各科室的培
训及执行情况进行监督管理与信息支持服务，每两年组织各
科室对《临床诊疗常规与技术操作规范》进行修订。
2、各科室在执行过程中发现原指南/规范存在缺陷，应
及时进行修改，并提供充分的修改理由，如卫生部、卫生厅
或权威医疗机构的修改依据。
七、本规定从下文之日起执行。
附件二
第二附属医院
临床诊疗常规与技术操作规范更新申请表
申请科室申请日期
申请更新项目
更新的疾病诊
疗指南/规范
（摘要）
科室进行可行性研究，确认其安全性、有效性及实用性评定
安全性评定：
科室质量控制
有效性评定：
小组讨论结果
实用性评定：
科主任意见
签章：
年月日
医务科意见
签章：
年月日
医疗质量与安
全管理委员会
签章：
意见
年月日
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