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自动扶梯年度自检报告--第1页
报告编号：
自动扶梯年度自检记录
使用单位：
设备编号：
设备名称：
设备类别：
检验日期：
日立电梯（中国）有限公司
甘肃分公司
自动扶梯年度自检报告--第1页
自动扶梯年度自检报告--第2页
填写说明
1、本记录适用于扶梯的年度自检。
2、本记录应由现场检验人员用蓝色或黑色的钢笔、碳素笔填写，字迹应工整，涂改处
应划改并签章。
3、本记录一式一份，填写完报检验机构。
4、本记录依据符合TSGT7001-2009《自动扶梯和自动人行道监督检验规则》的规定和
电梯使用维护说明书的要求（简称《检规》）编制。
5、检验结果中划“√”表示符合《检规》要求；划“×”表示不符合《检规》要求；
划“╱”表示无此项；划“＿＿”表示必须填写测量数据。
1
自动扶梯年度自检报告--第2页
自动扶梯年度自检报告--第3页
自动扶梯定期检验记录
设备名称使用登记编号
使用单位
设备使用地点
使用单位代码使用单位设备编号
安全管理人员制造日期
制造单位维保单位代码3
维保单位日立电梯甘肃分公司维保负责人汪光浩
规格型号生产工号
额定功率KW额定电流A
设备额定频率HZ额定电压V
技术
参数提升高度M倾斜角
梯级宽度MM水平梯级数
检验依据TSGT7001-2009《自动扶梯和自动人行道监督检验规则》的规定和电梯使用维护说
依据明书的要求
主要
检验
仪器
设备
检验
结论
备注
自检人员
审核：
2
自动扶梯年度自检报告--第3页
自动扶梯年度自检报告--第4页
自检项目
序号项类项目编号检验项目检验结果
11、1.4使用相关资料
22.5△转动部件的防护装置
32.6固定照明
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