耳鼻喉科医师晋升主（副）任医师职称鼻咽癌颈部皮肤转移病例分析专题报告.docx

耳鼻喉科医师晋升主（副）任医师职称鼻咽癌颈部皮肤转移病例分析专题报告

1临床资料

患者女，51岁，左侧颈部术后斑块、溃疡1年。患者1年前因鼻咽癌（T2M0N1)于外院行手术治疗，拆线后行根治性放射治疗，手术切口持久不愈合，切口处随后出现溃疡，溃疡四周可见浸润性鲜红色斑块，范围逐渐扩大。体检：神志清，精神状态一般，全身浅表淋巴结未触及，心肺腹部查体未见明显异常。皮肤科情况：左侧颈部可见大小约11cm×12cm边界不清的鲜红色浸润斑块，中央可见一蚕豆大小肉芽肿样增生物，其上溃疡，有坏死组织以及黄色分泌物渗出（图1)。取溃疡周围浸润性斑块送检，皮损组织病理检查示：表皮稍萎缩，基底层明显液化变性。真皮内可见多个细胞团块，细胞形态大小不一，核染色深，明显异型（图2)。免疫组织化学染色：CK5/6(3+)，P40(3+)，P63(3+)，EBEＲ(+)，Ki-67约（40%+)(图3)。诊断：鼻咽癌皮肤

转移。治疗：患者于外院接受洛铂40mgd1+多西他赛60mgd1+多西他赛40mgd8治疗已有2个疗程，左侧颈部溃疡处未愈合。

2讨论

鼻咽癌是中国南方地区尤其是广东地区最常见的恶性肿瘤之一，其流行病学特点主要表现在以下三个方面：区域性、种族性、家族聚集性［1］。根据鼻咽癌的WHO病理分型，鼻咽癌分为3型：WHOⅠ型：角化型鳞状细胞癌；WHOⅡ型：非角化分化型；WHOⅢ型：非角化未分化型。中国南方鼻咽癌患者大多为WHOⅢ型，而且与EB病毒关系密切。鼻咽癌临床表现不典型，与其原发、转移部位相关，可表现为涕中带血、鼻塞、耳鸣以及听力下降等。鼻咽癌较为常见的转移部位是骨、肺、肝脏，转移途径可以通过直接蔓延、淋巴转移、血液途径以及手术种植等［2］。鼻咽癌的皮肤转移较为少见，通常表现为孤立或者多发的皮下结节或者肿块，而表现为溃疡、斑块的极为少见。本案例中，转移瘤发生在接受过手术治疗和放疗的部位，不能排除手术种植的可能性；此外，也需要考虑放疗本身对于肿瘤转移的影响。国外研究发现，放疗会造成放疗局部组织免疫功能发生改变，间接促成肿瘤转移。本例中，患者鼻咽癌转移部位与接受放射治疗部位一致，需要与放疗诱发的恶性肿瘤鉴别。目前，放疗诱发的恶性肿瘤中，最常见的病理类型即为鳞癌，Hall等［3］认为放疗导致恶性肿瘤发生的重要原因之一是能够使DNA双链结构破坏，从而导致细胞遗传物质的不稳定，使得正常细胞发生癌变。两者从形态学难以鉴别，本例中鉴别主要依据两点：①EBEＲ的检测，即利用免疫组织化学的方法检测EB病毒，EBEＲ是EB病毒编码的一种小分子ＲNA，几乎存在于所有被EB病毒感染的细胞中，是活动性EB病毒感染的指标［4］，可用于区别鼻咽癌与其他来源于头颈部的鳞状细胞癌；②放疗诱发的鳞状细胞癌，通常始于表皮，而本例中的异型鳞状细胞位于真皮层，考虑由深部鼻咽癌组织转移而来。本例中，患者表皮完整，异型细胞团块主要位于真皮层，且有EB病毒感染征象，结合患者病史，考虑诊断为鼻咽癌皮肤转移。转移性鼻咽癌的治疗较为复杂，治疗效果较差，目前推荐以铂类为基础，联合氟脲嘧啶、紫杉醇、吉西他滨等化疗药物的化疗方案。有研究发现，4～6个疗程的化疗方案能够提高疗效且不显著增加不良反应。后期根据治疗效果，可以考虑更换化疗方案或者应用分子靶向以及免疫治疗等。在鼻咽癌等头颈部肿瘤中，EGFＲ表达水平较高，因此可以考虑针对EGFＲ的靶向治疗，目前研究较多的是单克隆抗体西妥昔单抗、尼妥珠单抗等［5］。除此之外，考虑到EB病毒感染可引起局部组织免疫环境的变化，目前，基于EB病毒抗原的免疫治疗正在研究中［6］。总之，转移性鼻咽癌目前缺乏绝对有效、安全的治疗方案，仍需进一步科学研究。本案例中，患者接受洛铂联合多西他赛的化疗方案已有两个疗程，疗效不佳，目前该患者仍在随访中。