耳鼻喉科医师晋升主（副）任医师职称颈部肿块诊断分析专题报告.docx

耳鼻喉科医师晋升主（副）任医师职称颈部肿块诊断分析专题报告

1临床资料

患者男性，40岁，发现右颈部肿块一月余，于2012年4月就诊于我院，门诊颈部彩超示：右侧胸锁乳突肌乳突端见椭圆形、不匀质回声区，范围约2.5×1.3cm，边界欠清，未见明显包膜回声，周围未见明显血流信号，内部见血流穿入。

入院查体：右侧胸锁乳突肌上缘近腮腺下极有一大小约2.5×2.5cm包块，质软、活动度可，界清，与周围组织无粘连，表面皮肤无发红，触之微痛。

2012年5月行颈部增强CT检查，使用GE?Light?Speed?VCT64排CT扫描，层厚5mm，距阵512×512，患者取仰卧位，轴位扫描范围从外耳道至甲状腺下缘，平扫确定病灶范围及最大层面，使用非离子型对比剂（欧乃派克300mg/ml）60ml，经肘静脉团注，流速4ml/s。

检查结果示：右侧胸锁乳突肌乳突端体积大于同层面胸锁乳突肌，未见明显肿块影及囊变坏死区，动脉期见条、片状高密度影，强化程度与同层面颈部动脉相似，部分条状高密度与胸锁乳突肌间隙血管相连，静脉期条、片状高密度强化程度及范围明显减弱，略高于肌肉组织，血管VR见耳后动脉、枕动脉分支粗大，迂曲呈团块状（见图）。

完整切除病变，术后病理诊断：胸锁乳突肌肌间血管脂肪瘤。

2讨论

2.1血管脂肪瘤

血管脂肪瘤（Angiolipma）又称为血管性脂肪瘤、毛细血管扩张性脂肪瘤或血管纤维脂肪瘤，好发于四肢和腰背部皮下的软组织良性肿瘤，偶发于颅内及椎管内，常见病灶多发，具有家族遗传性。

因其病理改变中含有大量成熟的脂肪细胞和增生的毛细血管，过去往往被误诊为脂肪瘤或毛细血管瘤。有文献报道其是脂肪瘤的一种亚型。血管脂肪瘤好发于四肢及腰背部皮下，也可见于椎管内，但发生在肌间的血管脂肪瘤少见，胸锁乳突肌肌间的更是罕见。

本例患者病变发生于右侧胸锁乳突肌肌间，其首诊CT结果考虑血管源性病变，血管瘤，未考虑血管脂肪瘤。可能有以下几个原因：

①发病部位不典型；②病灶孤立；③影像学表现缺乏特异性。下面借鉴文献复习血管脂肪瘤的相关影像表现。

2.2血管脂肪瘤影像学表现

2.2.1超声检查：

随着高频彩色多普勒的广泛应用，及对浅表包块的诊断率、准确率的提高，皮下肿物可利用超声检查获得较准确的定位及定性诊断。

临床上通过超声声像图与病理对照研究，揭示了血管脂肪瘤在超声图像上的一些特点，①皮下高回声肿块，体积小，圆形或类圆形，少见分叶；②多数包块无包膜回声或不明显、不完整，少数见包膜；③内部回声均匀、不均匀；④病灶内有较多毛细血管网白色血栓，毛细血管网常见分布在病灶的周边。

2.2.2MRI检查：

MRI具有软组织显示清晰的特点，对于观察软组织肿瘤的大小形态及性质具有独特的优势。因此，MRI检查对血管脂肪瘤的诊断、鉴别诊断和对多发性血管脂肪瘤的长期观察有重要意义。

本病常见MRI表现为：①病灶多呈圆形或椭圆形、结节状改变；②可见清楚的包膜；③T1WI和T2WI表现为中高信号，可见等信号；④STIR可以抑制脂肪信号，肿块常为低信号，因有血管成分存在，故信号与脂肪瘤稍有不同，但没有普通血管特有的流空效应。

近年来，由于椎管内血管脂肪瘤（位于硬膜外）报道增多，对其在影像学表现上有了更进一步的认识，特别是MRI方面。表现为：

①矢状面上肿瘤呈梭形，两端尖细，呈“钢笔尖”样；②T2WI肿瘤与脊髓之间见裂隙状低信号；③患侧蛛网膜下腔变窄，脊髓受压移位；④肿瘤以脂肪成分为主时，MRI平扫呈短T1WI信号，抑脂序列上低信号；血管成分为主时，见等T1WI信号，内可有斑驳影像或条块状低信号影，抑脂序列高信号。⑤T2WI均为高信号，但较硬膜外脂肪略低。⑥增强扫描病灶有强化，尤其是脂肪抑制增强序列，静脉注射Gd－DTPA后肿瘤强化明显，提示肿瘤内血管成分较多或肿瘤具有浸润性。

CT平扫见椎管内与脊髓相比呈稍低或等密度的肿块影，肿瘤内偶尔可见钙化灶。CT可很好显示浸润型血管脂肪瘤对邻近骨质结构的破坏。有时椎体破坏呈栅栏样改变（需与椎体血管瘤鉴别）。CT增强扫描肿块从几乎不强化到明显不均匀强化。

2.2.3CT检查：

本例患者CT表现如前所诉，平扫等密度，增强未见明显肿块及包膜，动脉期条、片状明显强化，静脉期轻度强化，VR示耳后动脉、枕动脉分支粗大，迂曲，病灶内未见明显脂肪密度影。

2.3鉴别诊断

血管脂肪瘤因含毛细血管网和脂肪成分比例不同而难与肌间血管瘤、脂肪瘤鉴别。

2.3.1肌间血管瘤（intramuscularhemangioma，IMH）为胚胎性血管良性肿瘤，发生率约为血管瘤的0.8%。

MR平扫：肿瘤呈蜂窝状匍匐状生长，T1WI低、等或高信号，T2WI上多呈高信号，与瘤体内的脂肪、出血及血液瘀滞有关；蚓状低信号，纤维脂肪间隔所致条状低信号，瘤体边缘大量条带状脂