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人民调解协议书范文（19篇）

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

________（男，________岁，户籍地址：________________，身份证号：___________________）联系电话：__________________

________（男，________岁，身份证号：____________，户址：__________________），联系电话：__________________

________，女，_____族，____年____月____日，身份证：________________，______省______县______________，联系电话：_____________

纠纷简要情况：

20_____年____月____日，________镇__________剪刀厂工人____（男，____________岁，_____省_______县____________，身份证号：______________）在该厂抛光剪刀时意外受伤，____发生工伤事故后，经____市人民医院抢救无效死亡，后____遗体暂存于____殡仪馆保存。目前____的家属代表____、____就____工伤死亡事故经济补赔偿向____市____镇人民调解委员会提出申请要求调解。

经调解，双方在平等自愿的情况下达成如下协议：

1、____一次性赔偿____家属一次性工亡补偿金、直系亲属供养金、丧葬费等各种费用共计人民币______________万元整（￥____________元，含相关的保险赔偿费），相关的火葬费、殡仪馆费、抢救费（含治疗费）由____负责。

2、____家属的其他损失由其亲属代表自行承担。____亲属代表已表示对此所造成的法律含义及法律后果已充分理解。另____的亲属应得的相关赔偿的分配事宜由____亲属代表与相关利害关系人自行分配处理，与____无涉。

3、____家属代表应无条件配合提供甲方用于保险理赔所需的相关手续、证明资料。保险公司赔偿给家属（受益人）的赔偿金已包含在______万元赔偿金之内，并直接由保险公司打入受益人帐户，该笔赔偿金由____从总的赔偿费用中扣除。

4、____的担保的优先责任人为____、____，并因此承担相应的优先担保赔偿义务。____亲属的担保的优先责任人为____、____，如因____家属内部分配因此所造成的相关纠纷由他们俩人负责协调解决，与____方无关。

5、本协议属一次性调解终结，今后双方就此再无任何纠葛，否则责任自负，双方所约定的违约金为未付金额的________________%，并同时追索相关的同期贷款利率。

6、本协议一式四份，签字生效。双方当事人、____派出所、____镇人民调解委员会各执一份。

履行协议的时间、地点和方式：

①甲方于20____年____月____日付乙方人民币____万元整（￥______元）；

②甲方于20____年____月____日付乙方人民币____万元整（￥______元）；

③甲方于________________年____月____日、________年____月____日、________年____月________日、________年____月____日，每年分别给予乙方人民币____________万元整（￥____________元）。

注：上述相关费用已包含相关的保险赔偿费用，实际支付中应予在最后一笔赔偿费用（￥______元）中扣除保险公司已实际支付的赔偿金。

当事人（签名或盖章）：________________

当事人（签名或盖章）：________________

调解员（签名）：______________________

见证人（签名）：_________

_____________

________镇人民调解委员会

____年____月____日

人民调解协议书范文篇11

编号：【20__】洪和自民调字第号

当事人（社会组织名称）：性别：，年龄：，民族：，职业：单位或住址：当事人（社会组织名称）：性别：，年龄：，民族：，职业：单位或住址：

纠纷主要事实、争议事项：

陈女，36岁，陈男，43岁，二人经恋爱于20__年2月依法登记结婚。婚后陈女发现陈男有恶习，为此，双方经常发生口角。儿子出生后，由于教育理念的差异，双方又经常发生矛盾，为此双方感情日益淡薄。随着时间的推移，陈男的赌瘾越来越大，陈女认为陈男深陷，