心脏性猝死的预测.ppt

所谓“猝死”是指突然的、快速的、意想不到的、自然的死亡猝死有心脏性及非心脏性两类。人的死亡中约有15%～30%猝死。猝死中有60%～70%为心脏血管疾病。5%尸检证明心脏无器质性改变，认为是交感神经过度兴奋导致儿茶酚胺量释放（儿茶酚胺血症）的结果。心脏性猝死发生快、死亡率高、抢救成功率低，所以能够提早的预测和进行积极的防治才是最理想、最有效降低猝死率的有效措施。可以有几方面的预测内容。冠心病患者症状“异乎寻常”如初发型心绞痛发作、并发心律失常，心绞痛变为恶化型不稳定型心绞痛，疼痛时间延长，药物治疗无效，血压及心率波动较大，电解质紊乱及心电图的动态变化。致命性的心律失常及潜在的致命性心律失常（1）短阵室速，严重的心动过缓，心室颤动。（2）潜在的致病性心律失常T是指室早二联律，ROnT的室早，形性或多源性室早，成对（串）室早，Q-T间期延长的室早;W-P-W并发快速房颤等心律失常。AMI并发“先兆性”心律失常，常是阵发性室速或室颤的先兆。特征性心电图改变（1）ST段缺血性压低，压低越明显越提示心内膜下缺血，猝死越易发生。（2）ST段明显抬高及T波直立高耸，心电图改变为冠脉主干痉挛性闭塞，为心肌梗死的超极期，较易发生心肌细胞的电生理紊乱，心肌细胞膜极其不稳定，易导致猝死。（3）“墓碑性”ST段改变:为AMI早期表现，猝死率较高;心电图特点:①ST段弓背向上抬高;②ST段抬高超过同导R波;③R波时限很短;④R波幅度甚低。此种“墓碑性”ST段改变不仅预后差，而且提示与心脏自主张力异常有关。（4）AMI后ST-T持久抬高，不是并发室壁瘤就是室壁纤维化，者1年内的死亡率是49%，无室壁瘤者仅为14%。不稳定型心绞痛为AMI的前期改变，介于稳定型心绞痛与AMI之间的种病理改变。心电图有以下特征的改变:（1）R波降低;（2）一过性Q波;（3）传导障碍;（4）心律失常;（5）Q-Tc间期延长;（6）Q-Td（Q-Jd）阳性;（7）晚电位阳性;（8）RR间期散点图异常;（9）HRV异常等改变。不稳定型心绞痛44%～70%发展为AMI，16%发生猝死。左室射血分（LVEF）心电图示ST段压低者有74%LVEF50%，无ST段压低者仅10%LVEF50%。LVEF≤40%的冠心病，猝死率增加5～10倍，LVEF≤30%者3年内30%～50%死亡。运动后血压下降冠心病患者体力活动耐力下降及血压下降为心功能不良之征，3年内死亡率为30%～50%。心率变异性（HeartRateVariability，HRV）为近年来国内外用于预测猝死的主要方法。HRV有时域（timedomain）及频域（frequencydomain）两种，前者用的最多。Bigger等指出，HRV降低对预测猝死和心律失常，比LVEF敏感，比心室晚电位更敏感，更具有特异性，相关性更强。HRV降低有助于预测冠心病患者自主神经系统功能状况的一种有效方法。冠心病患者由于心肌长期缺血，必然损伤心脏自主神经系统，正常情况下，交感神经张力增高及副交感神经张力降低，表现为HRV指数增加;反之，交感神经系统张力降低及副交感神经系统张力增高，表现为HRV指数缩小。心肌的电稳定性依赖于自主神经系统张力的平衡。由于迷走神经活动相对降低，从而交感神经活动相对增加，于是导致心电不稳定性增加和室颤阈值降低，容易发生室颤而猝死。Q-T离散度（Q-Td）也可用Q-J离散度（Q-Jd）是近年来用于预测心脏性猝死的主要方法。Q-Td的病理基础是因为心肌缺血、炎症、坏死及其他损伤时心肌的不应期长短不一，因而容易发生微小折返，导致心室纤颤而猝死。由于不应期长短不一，所以Q-T间期长短不一。Q-Td检查即在9～12导联心电图上检测Q-T间期，求出最长与最短之差。如果Q-Td之差60～100ms时室速及室颤极易发生。有人说:Q-Td≥100ms者心梗100%发生心室纤颤。IA类抗心律失常药物有增加Q-Td阳性之弊。R-R间距散点图R-R间距散点图也称Lorenz散点图。正常的RR间距散点图呈“彗星状”，以45°角向右上延展，分布于40～1000msRR间距区域，其尾端逐渐变宽。异常RR间距散点图或呈“鱼雷状”、“短棒状”、“三角状”等形状。AMI、心衰、甲亢、糖尿病及房颤等情况下，RR间距散点图均异常，猝死率上升。心脏复苏后再停搏所谓“心脏复苏成功”是指心脏跳动恢复骤停前的心律。心脏复苏成功后的患者有40%左右在成功后24～48h再次骤停，复苏成功后，心率60次/min（窦性心动过缓）的患者有73%机会再次心