小学生心理健康评定量表(家长卷)-评分标准.pdfVIP

小学生心理健康评定量表（家长卷）

填表日期

尊敬的家长您好！这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表。请根据您对孩子的观察和了

解，客观真实地加以评定。在您正式评定之前，请认真填写您和评定对象的基本信息，不要遗漏。

在进行评定时，请您仔细阅读量表中的每一道题目，然后根据您对孩子的日常观察、了解情况，

在题目右面的“经常、偶尔、没有”的相应等级上打“√”。例如：

“不能融洽地与同学相处。经常偶尔没有”

即您认为该同学能够与同学融洽相处。

评定人信息

性别：民族：年龄：

学历：家庭来源：

评定对象信息

编号：性别：年龄：

年级：民族：家庭结构：

家庭来源（１）：家庭来源（２）：

家庭经济状况：家长是否支持该同学在学校学习：

是否是班干部：

评定问卷

经常←……→没有

1.不能正确认识字母或拼读音节。经常偶尔没有

2.不能正确辨认汉字。经常偶尔没有

3.不懂得数的大小和序列关系。经常偶尔没有

4.计算困难。经常偶尔没有

5.绘画时定位不准，涂色不合规范。经常偶尔没有

6.图画作品中有前后、左右位置颠倒的现象。经常偶尔没有

7.一提学习即心烦意乱。经常偶尔没有

8.课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣。经常偶尔没有

9.不能按时交作业或作业质量差。经常偶尔没有

10.考试不及格。经常偶尔没有

11.遇到一点小事也担忧。经常偶尔没有

12.心神不定，坐立不安。经常偶尔没有

13.食欲不振，心慌气促。经常偶尔没有

14.头痛，失眠，汗多，尿频。经常偶尔没有

15.害怕上学，多方逃避。经常偶尔没有

16.不敢独自出家门。经常偶尔