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病案编码质量分析与改进

病案首页是病案信息最核心的体现，病案首页中的疾病和手术操作编码

的质量更是关系到病案信息的检索利用及医疗付费相关疾病分组的依据，直

接与医院的经济利益息息相关。因此，确保病案编码的质量，提高编码准确

率显得越来越重要，本文通过对某院编码的检查，分析编码错误的原因，及

时反馈并提出改进对策，以促进病案编码水平的提升。

一、资料与方案

1、资料来源

从某院去年45504份出院患者的病案中抽取4550份病案作为研究资

料，对病案编码质量的情况展开分析。

2、方法

检查病案编码的依据是疾病和手术操作分类的原则，将检查后的错误情

况记录在病案编码质量自查表中，并按错误类型A医师填写问题、B编码问

题、C病案管理系统问题及编码人员甲乙丙丁午己进行统计分析。

二、统计结果

1、编码错误类型

通过对4550份病案进行核查，共有214份编码存在错误，错误率为

4.70%，对检查病案中错误类型分析显示：70份病案是医师填写问题造成的

错误，错误率为1.54%；142份病案是编码人员编码错误，错误率为3.12%；

2份病案是系统问题，错误率为0.04%，见表1。

2、编码人员情况

病案编码组共6名工作人员，按各编码员编码情况分析，见表2。

三、错误原因分析

1、错误原因分析

（1）产科编码错误率高，知识储备不足

该院产科出院患者占比大，而产科大多疾病的编码与产程相关，编码时

须仔细查看产程及分娩记录。检查中发现15例编码系关于O32~O34与

O64~O66，未严格按照是否进入产程进行编码，两者的区别在于当患者出现

规律宫缩时（第一产程），若依然还存在O32~O34中的影响分娩的情况时，

被认为梗阻性分娩，编码分类于O64~O66。

检查出8例巨大儿编码错误，字典库中ICD-10编码O33.5、O36.6、

O66.2、P08.0均为巨大儿，这几个编码的区别在于产程前怀疑巨大儿可能引

起头盆不称行剖宫产的编码O33.5；产程开始后由于巨大儿引起头盆不称行

剖宫产的编码O66.2；产前未考虑巨大儿因素，产后重量为巨大儿的编码

P08.0。

（2）临床知识不足，随意套码给码

编码人员临床知识不足，对某些医学概念模糊不清，在编码时生搬硬套，

又不注重阅读病案内容及相关临床知识，随意套码给码，容易错编码。如手

术名称卵巢移位术，将其编码至卵巢移植术65.92，实际上手术中做的是卵

巢固定术65.79，两者差别甚大。其次，临床医师在书写病历时，遗漏疾病

诊断与手术操作名称等信息，造成病案首页信息不完整，本次检查出32份病

案存在临床医师漏诊断，病案编码人员亦未进行编码。

（3）临床医师对病案首页填写不够重视

临床医师对病案首页填写不够重视，特别是对疾病和手术/操作名称填写

不规范，导致编码人员对编码的选择不正确，影响编码的正确率。检查中发

现患者因怀疑宫腔粘连入院，住院期间宫腔镜检查后发现宫腔无粘连，但是

医师在出院诊断中仍书写宫腔粘连，编码人员未阅读病案导致编码N85.6，

应编码Z03.8可疑妇科疾病的观察。

儿内科诊断为肠病毒感染和肠道病毒感染两个诊断的编码也是不同的。

肠病毒为一群病毒的总称，编码为B34.1或B97.1，而医师对肠道病毒感染

的诊断，其实是病毒性肠道感染，编码为A08.0~A08.4，诊断名称相近，医

师亦容易书写混淆，造成编码人员的干扰。

（4）医院系统问题

病案管理系统的更新、维护或升级后偶出现数据错乱的现象，表2中2

份系统问题错误是医师修正诊断后系统未及时更新，导致编码人员在编码界

面无法读取修正后的诊断。

2、改进措施

（1）抽查力度

制定可持续的病案首页编码质控检查反馈表，科室集中学习讨论问