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车险特殊案件管理办法
长安责任保险股份
机动车辆保险特殊案件管理方法
第1章总
那么
第一条
为推进机动车辆保险理赔案件标准化管理进程,加强公司理赔根底数据真
实性管控,制定车险特殊案件管理方法,请各机构严格遵照执行。
第二条车险特殊案件主要包括注销案件、重开案件、注销恢复案件、
通融赔付案件、拒赔案件、零赔付案件、延时报立案案件、诉讼案件、追
偿案件及其他特殊案件。
第三条本方法主要适应于车险注销案件、重开案件、注销恢复案件、
延时报立案案件、拒赔案件、零赔付案件和通融赔付案件。对车险诉讼案
件、追偿案件另行规定。
第四条车险立案注销、注销后恢复案件、延时报立案案件、重开案
件、零赔付案件、通融赔付案件、拒赔案件由总公司集中审批受理。
第五条分支机构的经办人员为车险特殊案件的经办责任人;分公司
理赔部门负责人为车险特殊案件管理的直接责任人,各分公司分管理赔工
作的班子成员及总公司车险部门分管班子成员为车险特殊案件管理的第一
责任人。
第六条本方法系根据《机动车辆保险理赔管理指引》(保监发
[2022]15号)文件、《保险公司非寿险业务准备金根底数据、评估与核算
内部控制标准》(保监发[2022]19号)文件以及《车险理赔管理效劳指标
体系》(产险部函[2022]80号)文件的规定和考核要求制定的。
第二章各种车险特殊案件定义第七条注销案件是指由于客户报错
案、重复报案等情况导致该报案无需后续理赔而进行销案的做法。案件注
销分为报案注销和立案注销两种情况,立案注销率是公司和监管部门考核
关注的重点,立案注销由总公司车险理赔部门特殊案件管理岗集中审核受
理,报案注销由客服中心集中处理。
第八条延时报立案是指由于客户自身原因造成的报案不及时或者错
报、漏报而导致报案时间和立案时间都远远滞后于出险时间的案件,延时
报立案由客户中心集中受理。延时立案案件区别于强制立案案件,强制立
案是指客户报案后没有在规定的内限时立案的,将被系统强制立案,称为
强制立案案件。
第九条注销恢复案件是指由于追偿、诉讼等与客户相关的外部因素
造成确实实需要对已经注销的未决案件在原有报案号项下作恢复立案并进
行赔付的做法。注销恢复案件必须有客户提供的书面说明材料并经客户签
字确认方可受理。严禁不符合本方法规定的注销情形而随意进行的案件注
销行为的发生,随意进行案件注销属于严重违规行为。
第十条重开案件是指对拒赔或赔付结案的已决案件,由于追偿诉讼、
追加索赔等合理原因需要增加赔付或冲减赔款的,在原有案件号下进行再
次赔付的过程。
第十一条零赔付案件是指被保险人的赔款金额为零,可正常支付直
接理赔费用的案件。零赔付案件对客户次年续保不产生加收保费影响。
第十二条拒赔案件是指对于不属于保险责任的已立案案件做出的拒
绝赔付的决定并就此对案件进行结案处理,拒赔案件可正常支付直接理赔
费用。拒赔案件必须有被保险人签字确认的《案件拒赔通知书》。
第十三条通融赔付案件是指按照事故发生时所约定的承保条件,被保
险人索赔的损失不属于或超出了保险责任范围,但公司基于市场或经营上
的考虑准予赔付的案件
第三章车险特殊案件处理情形及申报条件第十四条申请案件注销、
案件拒赔、零赔付结案处理需符合以下情形:〔一〕对于客户报错案、客
户重复报案、不属于投保险别或险种的出险案件、客户主动放弃索赔等已
报案未立案的案件,应作报案注销处理;〔二〕由于客户报错案、客户重
复报案、不属于投保险别或险种的出险案件,但由于理赔人员操作失误或
系统原因已经立案的,应作立案注销处理。
〔三〕对于客户主动放弃索赔、经交管部门确认无事故责任不需赔付
的案件、事故损失金额小于免赔额的已经立案的案件,按照保监发
[2022]19号文件第二十四条第三款之规定,须作零赔付结案处理。
〔七〕其他符合相关管理规定、法律、法规,经我司调查落实后确认
可以注销的案件。
〔五〕对于保险欺诈案件、虚假赔案、不属于保险责任的案件,理赔
工作人员须出具《案件拒赔通知书》并经客户签字确认,可作拒赔处理。
根据保监发[2022]19号文件规定,拒赔案件可正常支付直接理赔费用。
拒赔原因录入的标准格式:“经调查取证,该案属于***,依据保险条款
***条或***相关法律规定,现对
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