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违纪反思表
姓名
日期
事情经过（事情发生的时间、地点、起因、经过、结果）
事情发生前我的内心想法
这件事中我有这些错误
我想怎么解决这件事（最终决定权在班主任）
①由班主任决定，服从安排,接受处理 （）
②通过自己的行动改正错误 （）
③联系家长或请家长到学校一起处理 （）
我愿意接受什么惩罚或是做哪些补救措施
如果以后再遇到类似情况，我承诺怎
么做
本人签名
见证人签名
（两名同学）
班主任签名
提醒：1.请认真填写此表，此表由班主任保存留档。
2.承担自己的行为后果是你成长的必经之路，每个人都必须对自己的行为负责。
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