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门急诊病历书写规范

一、门（急）诊病历基本要求

1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医

过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。包括病史、体格

检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。

2、门（急）诊病历基本内容包括：门（急）诊病历首

页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学

影像学检查等。

3、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。

4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩

写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，

可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当

由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

7、书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求

改正，并在修改处签署名字和时间。

二、封面内容说明：

（一）患者姓名、性别等基本情况由患者或者其近亲属

填写。

（二）“药物过敏史”以红色字体标明。填写包括：有

过敏史的填写过敏药物名称或者药物不详；无过敏史的填写

“无过敏史”字样。

三、首页内容说明