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护理质量管理控制与实施方案

为加强医院护理质量管理，规范护理质量行为，进一步

完善护理质量监督平价和持续改进机制，满足以患者为中心

的护理要求，为患者提供优质护理服务，保障病人安全，提

高患者满意度，特制订本方案。

一、护理质量管理的原则：患者第一、预防为主、事实和

数据化、以人为本、全员参与，质量持续改进。

二、质量管理的目的

通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为

活动、思想职业道德等方面符合客观的要求，促进内涵建设，

提高护理质量，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服

务的目的。

三、质量管理宗旨

提高服务质量，保证病人安全，增加病人安全可信度及满

意度。

四、护理质量管理的目标：

护理人员“三基”水平平均达到85分

护理技术操作合格率达≥90%

基础护理合格率≥85%

特护、一级护理合格率≥85%

护理文书书写合格率≥90%

急救物品完好率100%

常规器械消毒灭菌合格率100%

一人一针一管执行率100%

住院病人腕带佩戴率100%

严重差错发生率≤0.5/百张床

护理不良事件上报≥20例/百床/年

年褥疮发生率0（难免压疮除外）

高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%

高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%

健康教育覆盖率100%，知晓率≥90%

护理工作满意度达98%

年事故发生率0

五、护理质量控制组织结构

主管院长领导下的护理部主任为组长的护理部质控组

——护士长为组长的病区质控组组成的二级质量控制体系。

六、护理质量持续改进方法

（一）不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准

及医院、科室的质控小组及岗位职责。

（二）认真组织对各项质量标准的学习，并督导落实。

（三）护理质量控制

1.护理部质控组

【人员组成】

何俊刘凤梅任维菊周国云张秀莲

【工作职责】

（1）制定全院质量控制方案和管理制度。

（2）督促指导二级质控小组开展工作。

（3）对护理缺陷进行讨论、评价，制定整改措施并予以

落实。

（4）定期检查护理工作，并进行考核。

（5）修改、完善，补充护理质控检查标准。

（6）定期分析护理质量中存在的问题，提出整改意见，

督促落实。

（7）定期组织相关护理人员进行相关内容的培训。

【工作安排】

（1）全院护理单元每月至少有重点检查一次；每季度全

面检查一次。

（2）检查内容包括：综合检查、重点检查、夜班检查和

护理文书检查。

综合检查、考核内容：病房管理、优质护理服务、安全

管理、危重患者护理及病情掌握情况；基础护理落实、患者

皮肤伤评估及结果追踪；各项护理技能操作及急救操作；消

毒隔离；急救物品、器械管理；各种药品管理；患者健康教

育；患者满意度调查；各种护理表格检查；手术室、供应室、

血透室、急诊室的质量控制；护理员工作检查；护理人员劳

动纪律及仪容仪表等。

重点检查内容：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题

重点检查。

夜班检查：每周一次对夜班护理质量进行检查。

护理文书检查：

（1）每月抽查出院病历与科室运行病历。

（2）每月汇总检查结果，并提出改进措施，存档。

（3）每月在护士长例会上反馈检查结果，制定改进措施，

并落实改进情况。

（4）每季度在护士长例会上进行护理差错分析。

（5）每季度对病区护士长的工作质量全面检查一次。

2.病区质控组

【人员组成】

护士长副护士长高年资护士

【工作职责】

（1）按照标准每月有计划的对病区护理质量进行检查。

（2）对科内存在问题及时分析，提出整改措施。

（3）每月汇总检查结果，结合护理部反馈结果，分析存

在问题原因，提出整改措施并落实。

【工作安