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第一篇急诊常见病诊疗常规

第一章心脏骤停

有效心搏突然停止，即为心脏骤停。

【病因】

引起心脏骤停的病因主要心脏本身原因，也可由于非心脏的病因。

1．心脏病中以冠心病最易引起心脏骤停。其他如瓣膜病变、心肌病、高度房室传导阻滞、某些先天性心脏病等也可以引起心脏骤停。

2．非心脏病引起心脏骤停的原因如触电、溺水、某些药物中毒等。

【诊断】

心脏骤停的临床特征：

1、意识丧失，深昏迷，呼之不应；

2、大动脉搏动扪不到；

3、奋力呼吸数秒或10数秒，或立即停止呼吸；

4、瞳孔散大，对光反射消失。(但如未扩大，并不能排除心搏已停。例如瞳孔曾动过手术，或为严重的有机磷中毒病例)；

5、紫绀。

上述五点，以1、2两点即可判断心脏已骤停，应立即开始抢救。复苏开始的迟早至关重要，必须分秒必争。

【救治原则】

心肺复苏术

1、开放气道

2、人工呼吸

3、胸外心脏按压，

4、心脏复苏药物的应用，

5、电击除颤。

【疗效判定】

1、复苏有效指标

瞳孔由大变小、对光反应恢复，病人开始挣扎，吞咽动作出现；自主呼吸恢复，紫绀消退。

心电图窦性示波，即使是心房扑动或颤动都是心脏恢复的表征。

2、成功标志

恢复自主心跳，自主呼吸，基本达到心跳骤停前的水平。

3、终止心肺复苏的原因

1)未能恢复合适的泵血功能(紫绀不消退反而加重)，

2存在严重而不可逆转的大脑损害的证据(意识不清，无自主运动，无自主呼吸，瞳孔扩大固定)。

第二章意识障碍和昏迷

意识是中枢神经系统对内外环境刺激所作出的有意义的反应，缺乏这种反应能力即为意识障碍，严重的称为昏迷。

意识障碍和昏迷约占全部急症病例的3%左右，应积极诊治和抢救。

【临床分类】

在临床上，多把意识障碍和昏迷根据意识障碍的程度，分成下述几类。

一、啫睡状态

二、昏睡状态

三、浅昏迷状态

四、深昏迷状态

【病史采集】

诊治意识障碍或昏迷病人，必须第一时间向周围人群详细询问病史，迅速抓住病史中的特点，最大限度地了解发病的基础。

一、意识障碍和昏迷的特点

（一）发病的急缓：

?1、发生急骤的意识障碍或昏迷，多为意外原因所致，如中毒、服毒、低血糖等；但也可见于慢性疾患所引起的急性并发症，如高血压动脉硬化引起的急性脑血管病，阿-斯综合征，又如颅内肿瘤引起的脑疝等；

2、渐进加重的意识障碍或昏迷，多见于中毒性或代谢性脑病、中枢神经系统感染等。这些患者在意识障碍前多半有原发病的症状，如慢性肺、肝、肾病，糖尿病等，且原发病随着意识障碍的加重而加重。

（二）意识障碍的过程：症状时轻时重，病情波动性大，以中毒性或代谢性脑病居多。头部外伤后陷入昏迷清醒后，再陷入昏迷者，要考虑硬膜外血肿的可能性。

（三）意识障碍前或发生意识障碍时的伴随症状；?要注意有无发热、头痛、呕吐、呕血、咯血、黄疸、浮肿、血压变化，尿便异常，抽搐等，以及这些症状与意识障碍的先后次序。

二、既往有无慢性病史及其药物治疗情况。

三、环境和现场的特点

【体格检查】

在意识障碍或昏迷的情况下，体格检查不可能做得面面俱到，但应当强调快而准确。

一、首先要把握和分析生命体征：

1、体温

增高：提示有感染性疾患

过高：提示脑干损伤、中暑

过低:提示休克、第三脑室肿瘤等

2、脉搏

不齐：可能为心脏病

微弱：提示休克、内出血

过速：提示休克、心衰、甲危

过缓：提示颅压增高、阿斯综合征

3、呼吸

深快：提示酸中毒

浅快：提示休克、心肺疾患、中毒

潮式或点头呼吸：提示脑内疾患

4、血压

过高：提示颅压高、高血压病

过低：提示脱水、休克、晕厥、深昏迷

5、气味

大蒜味---敌敌畏中毒

苹果味---酸中毒

屁臭味---尿毒症（氨味）

肝臭味---肝昏迷

酒味---急性酒精中毒

二、皮肤粘膜

黄染：提示肝昏迷、药物中毒

紫绀:提示心肺疾患

苍白：提示休克、贫血、低血糖

潮红:提示高热、阿托品或一氧化碳中毒

瘀斑：胸腔挤压伤、DIC

三、头面部

1、注意发际内的皮下血肿、瘀斑

2、耳鼻道溢液或出血提示颅底骨折

3、双瞳缩小提示有机磷或安眠药中毒

4、双瞳散大提示阿托品中毒、深昏迷

5、双瞳不等大提示脑疝形成

四、胸腹部

1、桶状胸、叩实音、湿罗音提示肺水肿及肺部感染

2、肝脾肿大、腹水提示肝昏迷，腹部膨隆+压痛提示内出血、麻痹性肠梗阻

五、四肢

肌束震颤见于有机磷中毒，双手扑翼中毒性或代谢性脑病

六、神经系统

关注有无脑膜刺激征和椎体束征有：颈强直、病理反射

【实验室检查】

实验室检查对意识障碍或昏迷病人的诊断帮助较大，一般应先做常规检查，必要时再做血液化学和影像学检查

【急救处理】

一、原则

尽力维持生命体征；必须避免各脏器的进一步损害；进行周