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第十一篇神经外科常见病诊疗常规

第一章技术常规

1．病史及体格检查

1）在颅脑外伤患者中，应重点记载受伤时间、致伤原因、受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛呕吐和抽搐等。

2）可疑有颅内压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心、呕吐、视力障碍和昏睡等。

3）对有可疑癫痫发作史抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间及间隔时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性。有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大、小便失禁。还要详细记载是否使用抗癫痫药物，疗效如何。

2．辅助检查：

1）一般实验室检查，除各项常规检查外，对准备手术的患者应做出凝血时间测定，肝、肾功能和血液生化检查等。对怀疑有颅内感染、蛛网膜下腔出血患者，如无腰穿禁忌症，可行腰穿及脑脊液常规检查，以及糖、蛋白、氯化物定量和细菌学检查。对有内分泌障碍的患者，应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查，如血清泌乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。

2）影像学检查，应常规进行头颅CT检查，椎管内病变需拍摄脊柱正、侧位及某些特殊位置的X线片。根据病情选择MRI检查或脑血管造影等。X线平片对于诊断颅骨骨折，颅内金属异物等疾病仍有重要意义。脑室造影现已少用。

3）其他检查：经颅多普勒、脑电图、脑干诱发电位，脑血流图、单光子辐射体层扫描（SPECT），正电子体层扫描（PET）检查等，可视临床需要选用。

4）对手术切除的病变，以及穿刺抽吸的囊液等标本，应描述肉眼所见，并进行病理学检查。

第二章脑动静脉畸形

【概述】

脑动静脉畸形的产生是由于胚胎期脑血管的结构和数量发育异常，脑动脉和静脉之间缺乏毛细血管，形成了脑动脉和脑静脉之间的短路，而引起脑血流动力学改变。

【诊断】

1、主要症状包括出血、癫痫、头痛和局限性神经功能障碍。

2、分级:一般用Spetzler分级法分成1-5级

AVM大小：＜3.0cm1分；3.0-6.0cm2分；＞=6.0cm3分

AVM部位：位于功能区1分；位于非功能区0分

AVM引流：深部1分；浅部0分

分级=AVM大小分数+AVM部位分数+AVM引流分数

3、手术前主要辅助检查

1）血常规，血型，凝血项。

2）血生化全套，心肺肝肾功能，乙肝五项，丙肝抗体。

3）CT和MR及MRA

4）全脑血管造影

【治疗】

1、手术前处理

1）一般处理：避免过度用力及情绪激动，保持大便通畅。

2）控制癫痫。

3）预防动静脉畸形破裂出血。

4)向家属交待病情及可能出现的危险，交待目前该种疾病适合的治疗方法，手术治疗的危险，手术中可能出现的情况，手术后可能出现的合并症和后遗症，以及对病人生活和工作的影响。

2、手术适应证

1）单侧大脑半球血管畸形

2）反复出血的血管畸形

3）有顽固性癫痫或顽固性头痛

4）后颅凹血管畸形

5）栓塞后未完全闭塞的血管畸形

6）局限性神经功能障碍进行性发展

7）无明显手术禁忌证

3、治疗方法

1)手术切除

2)介入治疗

3)立体定向放射治疗(r-刀,X-刀)

4)联合治疗

4、对于巨大脑血管畸形手术后注意控制血压，防止正常灌注压突破综合征(NPPB)的发生。

5、手术后5-7天均应复查脑血管造影，了解畸形血管治疗结果。

6、出院处理：一般休息3月后门诊复查，必要时随时就诊。

7、抗癫痫药物

1）手术前无癫痫发作的患者，术后仍应预防性服用抗癫痫药3～6个月，然后在3-4个月内逐渐减量至停药。

2）手术前有癫痫发作的，或手术后出现癫痫发作的患者，至少术后用药6-12月，如无癫痫发作可在3-4个月内逐渐减量至停药，必要时监测血药浓度来指导用药。

第三章脑膜瘤

【概述】

脑膜瘤是起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物。它们可能来自硬膜成纤维细胞和软脑膜细胞但大部分来自蛛网膜细胞，也可以发生在任何含有蛛网膜成分的地方，如脑室内脑膜瘤来自于脑室内的脉络丛组织。

【诊断】

1、临床表现

（1）脑膜瘤属良性肿瘤，生长慢，病程长。因肿瘤呈膨胀性生长，病人往往以头疼和癫痫为首发症状。

（2）颅内压增高症状可不明显。许多患者仅有轻微的头痛，甚至经CT扫描偶然为发现脑膜瘤。

（3）脑膜瘤对颅骨的影响:临近颅骨的脑膜瘤常可造成骨质的变化，表现为骨板受压变薄，或骨板被破坏，甚至穿破骨板侵蚀至帽状腱膜下，头皮局部可见隆起。

（4）对同一患者，最好同时进行CT和MRI的对比分析，方可得到较正确的定性诊断。

【治疗】

1、与其它颅内肿瘤一样，手术切除脑膜瘤是最有效的治疗手段。随着显微手术技