肾结石病例单.pdfVIP

肾结石病例单

入院日期：2016年08月22日出院日期：2016年08月

27日住院天数：6天

入院情况（简要病史，体格检查及主要辅助检查）：

患者因“腰腹部疼痛1周”入院。患者自诉于1周前突感腰腹部

疼痛，疼痛持续无缓解，无阵发性加剧，解稀便，无恶心呕吐，无发

热、咳嗽。在当地用药治疗（具体用药不详），解稀便好转，腹痛无

缓解，今因“腰腹部疼痛加重”而入我院，门诊B超检查示：“1.左肾

结石2.左肾积水”，门诊遂拟“1.左肾结石2.左肾积水”收住院，自

起病以来，患者神志清楚，精神一般，饮食、睡眠尚可，大小便正常。

入院查体：体温：36.2℃，脉搏：70次/分，呼吸：20次/分，血压：

130/70mmHg，神志清楚，精神一般，痛苦表情，心肺检查未见异常。

腹软，左上腹可及压痛，余腹无压痛及无反跳痛，未触及包块，肝脾

肋下未触及，胆囊、肾未触及；左肾区叩击痛阳性；右肾区叩击痛弱

阳性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

主要化验及特殊检查:血常规：WBC5.1×109/LRBC4.29×

1012/LHb111g/LPLT246×109/L尿常规：隐血（+-）泌尿系及

妇科彩超：1.左肾结石2.左肾积水

入院诊断：1.左肾结石

2.左肾积水

诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：

入院后给予完善相关检查，给予抗感染、解痉止痛、输液等支持

对症治疗。

出院诊断：1.左肾结石

2.左肾积水

出院时情况：

患者腰腹部稍疼痛。查体：生命体征平稳，神志清楚，精神可，

心肺听诊未闻及明显异常。腹部未及异常。双下肢无水肿。今患者要

求出院，出院嘱：1.多饮水2.继续用药，不适随诊。

出院医嘱：1.注意休息，

2.继续服药，不适随诊。

上级医师签名：周美求经治医师签名：彭晓军

2016年08月27日2016年08月27日

【补充案例一】

【一般资料】男性，70岁，农民

【主诉】

右侧腰痛两月

【现病史】患者自诉两月前无明显诱因出现右侧腰部肿痛，呈持

续性，阵发性加重，伴尿痛，放射至右下腹，不伴尿频、尿急及肉眼

血尿，感恶心未呕吐，无发热，在当地诊所输液治疗（具体用药不详）

二天，效不佳，遂今来我院就诊，门诊以二天，效不佳，遂今来我院就诊，门诊以右侧输尿管结石右侧输尿管结石收住院。

起病后，患者精神、睡眠、食欲稍差，小便如上述，大便干燥。

【既往史】高血压病史十余年，2018年在外院行双侧输尿管镜钬

激光碎石术，余无特殊病史。

【查体】神志清楚，急性痛苦貌，自动体位，查体合作。皮肤粘

膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻喉无异常，颈软，

胸廓无畸形，呼吸平稳，双肺上下未闻及干湿啰音，心律76次/分，

律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹轻压痛，右肾区

叩痛，肠鸣音正常，脊柱无畸形，四肢活动自如，生理反射存在，病

理反射未引出。**外生殖器无异常。

【辅助检查】

门诊资料:B超提示：右泌尿系结石。(2019-08-0223：50)血常

规:血红蛋白119g/L↓、红细胞压积35.4%↓，床边彩超示：右肾周积

血约3m，周围渗出，左肾及肝脾等未见明显异常，盆腔未见明显积液，

膀胱内未见血凝块。(2019-08-0302：40)血常规:血红蛋白76g/L↓、

红细胞压积22.6%↓。(2019-08-05)血常规:白细胞15.910^9↑、红

细胞2.4410^12↓、血红蛋白75g/L↓、血小板6510^9↓(2019-08-

05)肝功能:谷草转氨酶282U/L↑。白蛋白33.5g/L↓，肾功能:尿素

12.81mmol/L↑、肌酐151.0umol/L↑。(2019-08-06)凝血全套:活化

部