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眼部抗衰疗程诊断表
姓名 性别
年龄 职业
饮食结构主要有:□肉类□海鲜□蔬菜□面食□粗粮□合理
睡眠时间 □22:00前休息□22:00—00:00休息□00:00后休息
生活习惯:
是否做过眼部保养 □是□否 最后一次护理时间
使用过的眼部保养产品名称:
是否近视 □是□否 近视度数
是否做过眼部手术 □是□否 是否长时面对电脑等 □是□否
是否感觉眼部干涩 □是□否 迎风眼部是否流泪 □是□否
是否有红血丝 □是□否 眼球色泽是否浑浊 □是□否
是否有眼疾 □无□角膜炎□结膜炎□沙眼
□其他_______________________________________________
眼袋 □轻度□中度□重度
眼皱 □轻度□中度□重度
黑眼圈 □轻度□中度□重度
操作前眼部其他情况:
操作后眼部情况记录:
建议眼部护理疗程
操作人员签名 操作日期
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