眼部抗衰疗程诊断表.xlsxVIP

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眼部抗衰疗程诊断表

姓名 性别

年龄 职业

饮食结构主要有:□肉类□海鲜□蔬菜□面食□粗粮□合理

睡眠时间 □22:00前休息□22:00—00:00休息□00:00后休息

生活习惯:

是否做过眼部保养 □是□否 最后一次护理时间

使用过的眼部保养产品名称:

是否近视 □是□否 近视度数

是否做过眼部手术 □是□否 是否长时面对电脑等 □是□否

是否感觉眼部干涩 □是□否 迎风眼部是否流泪 □是□否

是否有红血丝 □是□否 眼球色泽是否浑浊 □是□否

是否有眼疾 □无□角膜炎□结膜炎□沙眼

□其他_______________________________________________

眼袋 □轻度□中度□重度

眼皱 □轻度□中度□重度

黑眼圈 □轻度□中度□重度

操作前眼部其他情况:

操作后眼部情况记录:

建议眼部护理疗程

操作人员签名 操作日期

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