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2022年疫情防控承诺书--第1页
附件
疫情防控承诺书
来访人员提供48H内核酸检测报告，通信行程卡，健康码，体温监测，各场所佩戴口罩
以下内容请按真实情况填写，切勿有谎报/瞒报/漏报等行为
姓名性别学校专业
健康码
身份证号紧急人电话
颜色
14天通信行程
本人电话核酸检测日期
卡目的地
出发地
详细地址
交通信息□飞机□火车□汽车□自驾□其他
过去14天是否去过疫情中高风险以上地区。□是□否
过去14天是否有境外居住史或旅行史。□是□否
过去14天是否与新冠肺炎确诊病例或疑似病例地区人员进行密切接触。□是□否
过去14天是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷、腹泻等症状。□是□否
过去14天是否被防疫部门集中隔离观察并进行多次核酸检测。□是□否
是否接种过新冠肺炎疫苗，第一剂时间第二剂时间。□是□否
过去14天是否到医院就诊的经历（具体病症）。□是□否
其他补充事宜：
本人承诺对上述健康信息的真实性负责，如因不实信息引起的相关责任，本人愿承
担由此带来的全部法律责任。
承诺人签名并盖手印：日期：年月日
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2022年疫情防控承诺书--第2页
2022年疫情防控承诺书--第2页
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