结石病例讨论课件.pptVIP

病例讨论大连医科大学附属二院泌尿外科刘志宇范治璐张智勇患者,女性,27岁主诉:双侧腰部不适半年余，突发下腹部隐痛伴肉眼血尿一天。患者半年前,无明显诱因逐渐出现两侧后腰部不适,与活动及劳累无关,半月前患者出现间断性周身乏力,偶有心悸,无咳嗽、咳痰,无呼吸困难,自服心脏类药物（具体不详）,未见明显缓解。一天前,患者无诱因出现出现下腹部隐痛,随后出现肉眼血尿,尿液中未见血块及结石成分,无发热,无腰腿背部疼痛及放散痛,就诊外院,行腹部CT检查提示双侧肾上腺占位,为求进一步诊治来我院就诊,门诊以“肾上腺占位”为诊断入我科。病来无发热,无头晕、头痛无心悸,无大汗,睡眠饮食可。近期体重无明显变化。既往身体健康,月经正常,无高血压病史。体格检查T36.4℃P82次/分R17次/分BP100/70mmHg身体发育无异常；无满月脸,无水牛背；全身浅表淋巴结无异常。甲状腺检查正常。心界不大,心率82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺未闻及干、湿啰音。腹平软,全腹无压痛,反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双肾区无饱满,未扪及肾下极,双肾区无叩痛。双输尿管走行区无压痛,膀胱区无饱满,无压痛,叩浊阴性。外生殖器未查。患者入院后进行了以下相关检查：1.X线示：双侧胸膜少量增生，余胸部正位未见病征；2.B超示（08.6.17）：肾膀胱未见异常回声；双侧输尿管未见扩张；3.外院肺部CT示（08.6.17）：前纵隔软组织肿块，大小约1.8×1.5cm，未退化胸腺？双侧肾上腺病变；4.腹部CT示（08.6.19）：双侧肾上腺瘤可能性大，右侧卵巢结节，转移不除外，子宫左侧低密度灶，考虑左侧卵巢影可能性大；5.我院肺部CT示（08.6.30）：前纵隔三角形软组织密度影，考虑正常胸腺，为退化或胸腺增生可能性大；6.B超示（08.6.25）:子宫未见异常回声；右侧卵巢囊性肿物,甲状腺B超正常。7.血常规:WBC19.69×109/L，N88.10%，Hb123g/L,PLT461×109/L；血钾正常，肾功正常。8.尿常规、24h尿VMA,17-羟、17-酮均正常。9.便常规正常。10.三月内于当地医院胃肠镜检查正常。该病人诊断初步考虑？有无必要进一步检查？下一步治疗？目前诊断:双侧肾上腺肿物，考虑为淋巴瘤或者是转移癌。有无原发病灶不清楚。为明确病变性质，分别行双侧肾上腺肿瘤CT引导下细针穿刺活检术。病理诊断（08.6.25）:（左肾上腺处穿刺物）送检组织为肾上腺组织，细胞有轻度增生，未见恶性病变细胞；病理诊断（08.6.25）:（右肾上腺处穿刺物）送检肾上腺组织，细胞轻度增生，部分组织间质内有出血，细胞未见明显异型性或恶性肿瘤细胞；下一步处理手段？术前讨论手术指征:双肾上腺肿瘤诊断经各项相关检查，诊断不明确，无有功能肿瘤表现，其他阳性征象仅为胸部前纵隔肿物和右侧卵巢结节样病变。为明确诊断及下一步治疗，行手术取病理明确诊断，无手术禁忌症，患者及家属同意手术。拟行手术:后腹腔镜左侧肾上腺活检术术中情况术中本拟行“后腹腔镜左侧肾上腺活检术”,术中发现肿瘤表面光滑,质地较韧,与周围组织界限清楚,因肿瘤游离较容易,故准备改行“后腹腔镜左侧肾上腺肿瘤切除术”,术中在制备腹膜后腔时,血压即有升高,最高180/110mmHg,脉搏增快,但很快恢复正常,未引起麻醉师的重视。在游离肿物时血压急剧升高,最高达220/160mmHg,心率120-140次/分,考虑有嗜铬细胞瘤的可能,因肿瘤大部分已经游离,并考虑到气腹对血压的影响,在麻醉师充分控制血压的前提下,迅速转为开腹手术,在逐层切开各层组织过程中,患者出现红色泡沫痰,考虑有左心衰,开放后在10分钟内将肿瘤切除。血压迅速下降至80/40mmHg,心率120次/分波动,因血压波动时内环境及心功能影响较大,