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病历档案管理制度档案管理相关制度

一、病历档案管理概述

为确保病历档案的完整性、真实性和及时性，提高医疗质量，保障医患双方权益，根据我国

相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本病历档案管理制度。

二、病历档案分类与归档

1.病历档案分为门（急）诊病历和住院病历两大类。

2.门（急）诊病历由接诊医师负责填写，患者在就诊时提供，就诊结束后归档。

3.住院病历由主管医师负责填写，患者在出院后归档。

4.病历档案归档应遵循以下原则：

（1）及时性：病历档案应在诊疗活动结束后及时归档；

（2）完整性：病历档案应包括全部诊疗记录、检查报告、医嘱等；

（3）真实性：病历档案内容应真实反映患者病情、诊疗过程及结果。

三、病历档案保管与利用

1.病历档案应设专门库房进行保管，确保档案安全、干燥、防潮、防虫蛀。

2.病历档案保管期限如下：

（1）门（急）诊病历：自患者最后一次就诊之日起不少于15年；

（2）住院病历：自患者出院之日起不少于30年。

3.病历档案的查阅、借阅、复制等利用，应严格按照相关规定执行，确保患者隐私权。

4.医务人员因工作需要查阅病历档案，应办理相关手续，并在规定时间内归还。

四、病历档案质量管理

1.医院应设立病历档案质量管理小组，负责病历档案的质量监督、检查与指导。

2.病历档案质量管理应遵循以下原则：

（1）标准化：按照国家及行业标准，规范病历档案书写格式、内容；

（2）规范化：遵循病历档案书写规范，确保内容准确、清晰、完整；

（3）持续改进：对病历档案质量管理中发现的问题，及时整改、持续改进。

五、病历档案信息化管理

1.医院应建立健全病历档案信息化管理系统，实现病历档案的电子化、网络化。

2.病历档案信息化管理应确保数据安全、保密，防止信息泄露。

3.医务人员应熟练掌握病历档案信息化管理系统的使用，提高工作效率。

4.医院应定期对病历档案信息化管理系统进行维护、升级，保障系统稳定运行。

六、病历档案销毁与保护

1.达到保管期限的病历档案，经医院审批后，可按规定程序销毁。

2.销毁病历档案时，应做好记录，并由相关人员签字确认。

3.对具有历史价值、科研价值的病历档案，医院应予以保护，不得销毁。

七、责任追究

1.医务人员应严格遵守病历档案管理制度，对违反规定的行为，依法依规追究责任。

2.医院应加强对病历档案管理工作的监督检查，对发现的问题及时整改，确保病历档案质

量。

3.患者及家属应尊重医务人员的工作，不得擅自篡改、销毁病历档案，违反者依法承担相

应责任。

八、病历档案的修改与更正

1.如医务人员在病历档案中发现错误，应及时提出修改申请，经上级医师审核同意后进行

更正。

2.病历档案的修改与更正应符合以下规定：

（1）修改处应有修改人签名及修改日期；

（2）不得采用涂改、覆盖等方式更改病历内容；

（3）修改内容应清晰可辨，不得影响原病历内容的阅读。

3.对于重要病历档案的修改，应记录修改原因及经过，并由医务部门备案。

九、病历档案的安全与隐私保护

1.医院应建立健全病历档案安全管理制度，防止病历档案丢失、损坏、被盗。

2.医务人员应严格遵守患者隐私保护原则，不得泄露患者个人信息。

3.病历档案的查阅、借阅、复制等操作，应严格限制在授权范围内，并做好相关记录。

4.医院应定期对病历档案管理人员进行培训，提高其安全意识和保密意识。

十、病历档案的统计与分析

1.医院应定期对病历档案进行统计与分析，为医疗质量改进、疾病预防控制等提供数据支

持。

2.病历档案的统计与分析应遵循以下原则：

（1）客观性：确保统计数据真实、准确；

（2）科学性：采用合适的统计方法，提高数据分析的可靠性；

（3）保密性：保护患者隐私，不得泄露统计结果中涉及的患者个人信息。

3.医院应根据统计与分析结果，制定相应的医疗质量改进措施，提升医疗服务水平。

十一、病历档案的应急处置

1.发生病历档案丢失、损坏、被盗等紧急情况时，应立即启动应急预案，采取相应措施。

2.应急处置过程中，应详细记录事件经过、采取的措施及处理结果。

3.医院应定期组织病历档案应急演练，提高病历档案管理人员应对突发事件的能力。

十二、病历档案的培训与教育

1.医院应定期组织病历档案管理培训，提高医务人员的病历档案管理水平。

2.培训内容应包括病历档案管理制度、书写规范、信息化管理技能等。

3.医院应加强对新入职医务人员的病历档案管理教育，确保其掌握相关知识和技能。

4.医务人员应主动参加病历档案管理培训，不断提升自身