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中医院病历质量管理评价制度与奖惩办法

一、病历质量管理评价制度

1.病历质量评价标准

（1）完整性：病历内容应全面、详实，包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、

诊断、治疗方案、治疗效果及随访情况等。

（2）准确性：病历内容应真实、准确，不得有虚假、夸大或遗漏现象。

（3）规范性：病历书写应符合国家中医药管理局和医院相关规定，字迹清楚，表述规范，

无错别字、语法错误等。

（4）及时性：病历应及时完成，不得拖延。

2.病历质量评价流程

（1）科室内部评价：由科室主任或指定负责人定期组织病历质量评价，对本科室病历进行

自查自纠。

（2）医院层面评价：医院质量管理办公室定期组织病历质量抽查，对全院病历质量进行评

价。

（3）第三方评价：医院可邀请具有资质的第三方专业机构对病历质量进行评价。

二、奖惩办法

1.奖励措施

（1）对病历质量评价优秀的个人，给予一定的物质和精神奖励。

（2）对连续多年病历质量评价优秀的科室，给予一定的奖励，并在全院范围内进行表彰。

2.惩罚措施

（1）对病历质量评价不合格的个人，视情节轻重，给予口头警告、书面警告、罚款等处罚。

（2）对病历质量评价不合格的科室，责成科室主任进行整改，并在医院质量会议上进行通

报批评。

（3）对因病历质量问题导致医疗纠纷或医疗事故的个人，按照医院相关制度进行处理，并

追究相应责任。

三、持续改进措施

1.加强病历质量培训：对全院医护人员进行病历书写规范培训，提高病历书写水平。

2.优化病历管理系统：利用信息技术，提高病历管理的便捷性和准确性。

3.定期反馈评价结果：将病历质量评价结果及时反馈给相关科室和个人，督促整改。

4.建立病历质量持续改进机制：通过定期评价、分析问题、制定整改措施，形成病历质量管

理的闭环管理。

三、病历质量管理组织架构

1.病历质量管理委员会

成立病历质量管理委员会，负责制定、修订和完善病历质量管理相关制度，监督病历质量评

价工作的实施，对病历质量问题进行研究和决策。

2.病历质量评价小组

设立病历质量评价小组，具体负责病历质量评价工作的开展。小组成员由医院质量管理办公

室、各临床科室主任及具有丰富临床经验的医护人员组成。

四、病历质量管理实施策略

1.强化病历书写规范培训

（1）开展新入职医护人员的病历书写规范培训，确保其在入职前掌握病历书写的基本要求。

（2）定期对全院医护人员进行病历书写规范培训，提高病历书写质量。

（3）针对病历书写中的常见问题，组织专题讲座和讨论，促进医护人员相互学习、共同提

高。

2.完善病历质量控制体系

（1）建立病历质量信息化管理平台，实现病历质量实时监控、评价和反馈。

（2）设立病历质量监督员，对病历书写过程中的问题进行及时发现和整改。

（3）加强科室内部病历质量控制，科室主任要切实履行病历质量管理职责。

3.构建病历质量持续改进机制

（1）定期分析病历质量评价结果，找出存在的问题，制定针对性的整改措施。

（2）鼓励医护人员积极参与病历质量管理，对提出的合理建议和改进措施予以采纳。

（3）将病历质量评价结果与科室和个人绩效挂钩，激发医护人员提高病历质量的积极性。

五、病历质量管理监督与评估

1.建立健全监督机制

（1）加强对病历质量评价工作的监督，确保评价过程的公正、公平、透明。

（2）设立投诉举报渠道，对病历质量问题进行投诉和举报，严肃查处违规行为。

2.定期开展病历质量管理评估

（1）定期对病历质量管理工作的实施情况进行评估，总结经验，发现问题，持续改进。

（2）将病历质量管理评估结果作为医院质量管理的重要内容，纳入医院年度考核。

五、病历质量评价结果的应用

1.个人评价结果应用

（1）个人评价结果作为医护人员年度考核、职称评定、岗位晋升的重要依据。

（2）对评价结果优秀的个人，优先推荐参加各类学术交流和业务竞赛。

2.科室评价结果应用

（1）科室评价结果作为科室年度绩效、先进科室评选的重要参考。

（2）对评价结果较差的科室，进行重点监控，指导科室进行整改。

六、病历质量管理培训与宣传

1.培训计划

（1）制定年度病历质量管理培训计划，明确培训内容、时间、对象和方式。

（2）分层次、分阶段组织培训，确保培训效果。

2.宣传与教育

（1）开展病历质量管理宣传活动，提高全院医护人员对病历质量管理的认识。

（2）利用内部刊物、宣传栏等形式，宣传病历质量管理优秀典型和经验。

七、病历质量管理信息化建设

1.病历电子化

（1）推进病历电子化进程，实现病历的在线书写、存储和传输。

（2）优化病历电