危重患者护理：意识的评估.pptx

危重病人的护理

——意识的评估

主要内容

·意识的概念

·意识障碍的临床分类

·意识水平的评估方法

·几种特殊脑损伤症状的观察

概念

意识指人们对自身及环境的感知，可通过语言

和行动来表达。人类正常的意识活动应包括觉醒状态及意识的内容与行为。神经外科检查意识主要判定神志是否清醒、昏迷程度和昏迷演变过程。

意识障碍的临床分类

1.嗜睡

2.矇眬

3.浅昏迷

4.中度昏迷

5.深昏迷

•1.嗜睡

•对周围事物淡漠，呈嗜睡状态，各种生理

反射存在，对物理刺激有反应，唤醒后可

以回答问题，但合作欠佳，随即又入睡。

•2.矇眬

•对外界刺激反应迟钝，瞳孔、角膜及吞咽

反射存在，蜷卧或轻度烦躁，能主动变换

体位，对检查不合作，不能正确回答问题。

•3.浅昏迷

•呈无意识状态，对强烈的光、声刺激均无反应，瞳孔缩小，无自主运动，但角膜、

瞳孔、咳嗽、吞咽等反射均可存在，予强烈痛刺激可出现瞳孔扩大及痛苦表情，出现防御反射；肌张力一般减退，腱反射视病变或增高或降低；生命体征改变不显著。

•4.中度昏迷

•对各种外界刺激均无反应；瞳孔扩大或缩小，对光反应极迟钝，角膜反射减退，无自主运动，肌张力低，在强烈刺激下可出现防御反射；呼吸及体温可能波动而不规律，大小便失禁或潴留。

•5.深昏迷

•对外界一切刺激均无反应，瞳孔扩大，各

种反射均消失，呼吸常不规律，生命体征

也有改变，大小便失禁。

意识水平的评估方法

语言刺激

疼痛刺激

睁眼反应

GCS评分

1语言刺激：称呼患者的姓名，或呼“醒醒”，如果患者意识损害程度较轻，可出现呻吟、睁眼甚至言语，患者能认识自身与环境，知道在那里，并能说出年、月、季节，说明定向力良好。但有几种原因患者可能不讲话，如言语困难，气管切开、语言不通等。

2.疼痛刺激：轻度刺激患者，如拍打患者的面颊，用拳头叩击肩部（怀疑颈椎骨折时慎用），如仍无反应，可把患者的手掌防止腹部并使肘关节微屈，患者如存在去脑强直，此时便可以观察到。疼痛刺激包括压迫眶上切迹，强烈的按摩胸骨或挤捏上臂或大腿的内侧。上肢的反应比下肢可靠，如果一侧肢体偏瘫，以健侧肢体记录意识水平。

3.睁眼反应：可以考察脑干的觉醒机制是否活跃。患者的睁眼反应可以由于任何语言刺激产生，而不必一定命令患者睁眼。对痛觉的睁眼反应的判定应以刺痛肢体为准，因为面部的疼痛刺激可以由于痛苦反应而引起反射性的眼睑闭合。如无反应，将患者的眼睑撑开，让患者向上看或向下看，昏迷患者对此无反应。

评分时须注意排除影响记分的其他因素，

如颌面骨折可使患者不能言语或气管插管后无法进行语言上的评估，有气管插管但清醒患者将会产生人为的GCS评分下降，眼睑损伤或眶周软组织水肿使患者无法睁眼，肢体骨

4.总分最高分为15分，最低为3分。

总分越低，表明意识障碍越重，总分在8

折不能运动等均可产生人为的GCS评分下降。

分以下者表明昏迷。

遵嘱运动6

刺痛定位5

躲避刺激4

刺痛肢屈3

刺痛肢伸2

不能活动1

回答正确5

回答错误4

语无伦次3

只能发声2

不能发声1

自动睁眼4

呼唤睁眼3

刺痛睁眼2

不睁眼1

格拉斯哥昏迷分级评分

几种特殊脑损伤症状的观察

a)去皮质状态：患者长期呈昏迷状态，头朝向一侧扭转，双上肢屈曲，双下肢伸直和内旋，患者可保留脑干功能、角膜反射及吞咽反射。

b)去大脑强直状态：患者全身肌张力增高，尤以伸肌为著，头颈和躯干后伸，双上肢强直性伸展和内旋，双下肢过伸，严重者可呈角弓反张。

c)植物状态（植物生存）：多见于严重颅脑损伤，心脏停跳时间较长而引起缺血、缺氧性脑损害，患者缺乏高级神经活动但长期生存的一种状态。

c)脑死亡：指整个脑包括脑干的一切功能完全停止，而且永不恢复。心脏活动与呼吸可以在气管插管、机械辅助呼吸的情况下得到维持，并由此维持躯体的存活，脑电图呈等电位状态。

谢谢