肾脏疾病的诊断逻辑思维.ppt

区分高渗性多尿\低渗性多尿高渗性多尿：尿比重大于1.020，尿渗透压大于800，是溶质利尿结果。低渗性多尿：尿比重小于1.005，尿渗透压小于200，是水利尿结果。第31页,共52页，星期六，2024年，5月寻找多尿原因高渗性多尿：尿糖↑（糖尿病）\尿素↑（高热量鼻饲综合征）\尿钠↑（肾上腺皮质功能减退）低渗性多尿：中枢性多尿：由于抗利尿激素相对或绝对不足，如垂体性尿崩症，对垂体加压素试验敏感。肾源性多尿：由于某些因素损伤了肾脏髓质的高渗状态或破坏了肾小管上皮细胞对抗利尿激素的反应所致，如慢性肾小管间质性肾炎、低钾性肾病、高钙性肾病、重金属中毒肾病，对垂体加压素试验不敏感。精神性多尿：对限水试验和垂体加压素试验均敏感。第32页,共52页，星期六，2024年，5月夜尿增多夜尿量超过全天总尿量的一半以上（年轻人白夜比2：1，60岁则为1：1）仅有次数增多而夜尿总量不多，常见于精神紧张或神经质的患者生理性夜尿增多：睡前大量饮水、服用利尿剂、心功能不全水肿患者病理性夜尿增多：由于肾小管间质受到损伤导致肾脏的浓缩功能下降，见于慢性肾小管间质性疾病、高血压肾损害、慢性肾功能不全第33页,共52页，星期六，2024年，5月高血压凡肾脏病人一定要测血压，凡高血压病人一定要查尿肾性高血压是最常见的继发性高血压肾脏病+高血压：原发性高血压或继发性高血压肾实质性高血压：大多数肾脏病晚期伴有高血压肾血管性高血压：难以控制高血压、腹部血管杂音、单侧肾脏体积缩小肾内分泌性高血压：嗜铬细胞瘤（发作性出汗、头痛、焦虑不安），原发性醛固酮增多症（发作性肌无力、肌痛、抽搐发作）第34页,共52页，星期六，2024年，5月肾脏病常见综合征（一）急性肾炎综合征（二）肾病综合征（三）慢性肾炎综合征（四）隐匿性肾炎综合征（五）急进性肾炎综合征（六）肾小管间质性肾炎综合征（七）急性肾衰综合征（八）慢性肾衰综合征第35页,共52页，星期六，2024年，5月（一）急性肾炎综合征起病急、病情轻重不一血尿（几乎都有）蛋白尿管型尿高血压水肿短暂的氮质血症肾脏体积不小急性肾小球肾炎：特指急性感染后肾小球肾炎，尤其是急性链球菌感染后肾小球肾炎。（1）起病前1—3周有链球菌（或其它细菌）感染的佐证；（2）表现为急性肾炎综合征；（3）血清C3下降，发病6—8周内可恢复正常。第36页,共52页，星期六，2024年，5月（二）肾病综合征首先排除继发性肾病综合征：育龄期妇女排除狼疮,中老年排除糖尿病、淀粉样变性、多发性骨髓瘤并发症：感染、血栓或栓塞、急性肾衰、蛋白质营养不良、高脂血症第37页,共52页，星期六，2024年，5月（三）慢性肾炎综合征几乎所有的原发性肾小球疾病（除微小病变）和继发性肾小球疾病在临床上均可表现为慢性肾炎综合征。疾病缓慢进展、病程长蛋白尿血尿浮肿不同程度的高血压、贫血、肾功能减退特征性差、临床差异性大部分病人有一个相当长的无症状期，容易被漏诊、误诊部分病人在感染、劳累等情况下可出现急性发作，类似急性肾炎综合征伴高血压的慢性肾炎综合征常与高血压肾损害相混淆慢性肾盂肾炎晚期出现大量蛋白尿和高血压时易与慢性肾炎综合征相混淆第38页,共52页，星期六，2024年，5月（四）隐匿性肾炎综合征单纯性蛋白尿（小于1.0g/24h）或/和单纯性肾小球性血尿一般无浮肿、高血压和肾功能减退注意排除大量血尿造成的假性蛋白尿、泌尿道炎症所致的血尿伴蛋白尿尿蛋白量大于1.0g/24h，应及时肾活检第39页,共52页，星期六，2024年，5月（五）急进性肾炎综合征急性肾炎综合征短期内少尿\无尿进行性肾功能恶化特殊抗体检查：ANCA和GBM抗体第40页,共52页，星期六，2024年，5月（六）肾小管间质性肾炎综合征急性肾小管间质性肾炎综合征：起病急，短时间内（数小时或数天）肾功能急剧减退，少尿、无尿，有用药、感染、中毒病史，可伴四联症（发热、皮疹、关节痛、血/尿嗜酸细胞增多），大多预后良好，少数遗留慢性肾脏损害。慢性肾小管间质性肾炎综合征：起病隐匿，早期以肾小管功能损害为主，如低分子量蛋白尿、肾小管重吸收减退引起的氨基酸尿、糖尿等，以及肾小管性酸中毒、尿浓缩/稀释功能障碍等，至疾病后期则表现为慢性进展性肾功能衰竭。近端小管损害：氨基酸尿、糖尿、磷酸盐尿、碳酸氢盐尿、尿酸排泄增多，β2-微球蛋白排泄增加，尿NAG酶增高。远端小管损害：尿液酸化功能障碍肾髓质损害：尿比重、尿渗透压、肾性尿崩症第41页,共52页，星期六，2024年，5月（七）急性肾衰综合征