病历质量监控管理制度.docxVIP

病历质量监控管理制度

第一章总则

为了提高医疗服务质量，确保患者安全，维护医疗机构的信誉，制定本病历质量监控管理制度。本制度旨在规范病历书写、存档及管理，明确责任，提升病历质量，确保病历符合相关法规、行业标准及医疗机构内部规范。病历作为医疗活动的重要记录，是医疗质量和安全的重要依据，因此其管理尤为重要。

第二章适用范围

本制度适用于本医疗机构内所有医务人员（包括医生、护士及其他相关人员）在病历书写、存档、管理及审核等方面的工作。所有涉及病历的活动均应遵循本制度的相关规定。

第三章法规依据

本制度的制定依据包括但不限于以下法规及行业标准：

1.《医疗机构管理条例》

2.《病历书写基本规范（GB/T15810-2008）》

3.《中华人民共和国医疗事故处理条例》

4.其他相关法律法规及行业标准

第四章病历质量管理规范

4.1病历书写规范

2.书写内容：病历应包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病程记录及出院记录等。各项内容应详细、准确，反映患者的真实情况。

3.时间记录：所有记录应注明日期和时间，确保时间的连续性和准确性。

4.2病历存档管理

1.存档要求：病历应在患者出院后及时整理归档，确保病历的完整性和安全性。病历存档由医务部负责，所有病历应按年度、科室分类存档。

2.保密措施：病历属于患者隐私信息，存档时应严格遵循保密规定，确保病历不被无关人员查阅。存档病历应放置在专用的、锁闭的档案柜中。

3.保存期限：病历保存期限应符合国家和地方规定，法律规定的保存期限为至少15年，特殊情况需延长保存。

4.3病历审核机制

1.审核责任：各科室应指定专人负责病历的质量审核工作。审核人员需具备相关专业知识，确保审核的有效性。

2.审核内容：审核应包括病历内容的完整性、准确性及规范性，特别是对重要诊断和治疗方案的审核。

3.反馈机制：审核完成后，审核人员应将审核结果及时反馈给病历书写人员，并记录在案。若发现问题，应提出整改意见，限期整改。

第五章病历质量监控流程

5.1日常监控

1.定期抽查：医务部应定期对各科室病历进行抽查，检查病历书写的规范性和完整性，抽查比例不少于每季度10%。

2.问题记录：抽查中发现的问题应详细记录，包括问题类型、发生频率及责任人等，并形成书面报告。

5.2年度评估

1.评估内容：每年医务部应对病历质量进行全面评估，评估内容包括病历书写质量、存档管理、安全性等。

2.评估结果：评估结果应形成书面报告，报告中应包含问题分析及改进措施，并向全院通报。

第六章监督机制

6.1监督责任

1.组织监督：院领导应定期听取病历质量监控工作汇报，督促各科室落实病历管理制度，确保病历质量的持续改进。

2.部门监督：各科室应设立病历管理小组，负责本科室病历质量的监督和管理，定期召开会议，分析病历质量问题。

6.2违规处理

1.责任追究：对病历书写不规范、管理不当或审核失职的人员，视情节轻重给予相应的处罚，严重者应追究法律责任。

2.整改措施：发现问题后，应及时采取整改措施，确保类似问题不再发生。

第七章附则

1.解释权：本制度由医务部负责解释。

2.实施日期：本制度自发布之日起实施。

3.修订流程：如需对本制度进行修订，应由医务部组织相关人员进行讨论，形成修订草案后提交院领导审批。

通过以上制度的制定与实施，我们希望能有效提高病历质量，保障患者安全，促进医疗服务的规范化与标准化。同时，鼓励全院医务人员共同努力，提升病历管理水平，为患者提供更加优质的医疗服务。