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老年人入住协议书

立协议人：

合肥市丰盛爱心之家（以下称甲方）

委托人（送养人）：住所，

工作单位：，电话。

（以下称乙方）

入住人：，性别：，住所，

与送养人之间的关系。（以下称丙方）

本着诚实信用、友好协商的原则，三方就丙方入住甲方老年公寓的有关事宜，达成以下协议。

一、乙方系丙方，由乙方申请并经丙方同意（申请书），丙方入住甲方老年公寓颐养天年，根据乙方（丙方）要求，并结合丙方身体实际，甲方安排丙方入住室。如需更换房间应当得到甲方的同意。

乙方和丙方已经对甲方的有关管理制度认真阅读，同意遵守甲方的管理制度和本协议的约定。

二、根据乙方（丙方）申请，甲方对丙方提供等级服务（护理），有关护理服务遵照甲方的规章制度执行。根据丙方的居住和护理等级，乙方每月向甲方支付元护理服务费（该费用不含医疗费、水电费、通讯费、数字电视费等，这些费用按实际发生的数额支付）。

三、费用的支付

1、甲方实行先收费后入住方式，入住当月按实际天数收费，以后每月25日前交清下月费用，15日前离寓按半月收费，15日后离寓按全月收费。食堂凭月缴费凭证供应伙食。

2、通讯费按电信局收费规定按月结算；

3、水、电、数字电视费：水电费根据入住人员实际发生金额，按水电部门的规定时间支付，可以由甲方代为收取，数字电视费每半年支付一次，由甲方代为收取。

4、凡入寓老人在入寓时根据其身体状况等确定护理标准，如老人在住寓期间由于身体状况发生变化，甲方可依据相关标准提高护理收费，乙方应按相应的标准缴费。

5、老年公寓收费标准可在以下两种情况下调整：

①、当水电、粮油等市场价格行情发生重大变化时；②、经物价部门审核批准收费调整的，可自批复日起，按新收费标准执行。

注：老年公寓收费价格调整通知到休养人员或亲属即生效。

6、在签订本协议时乙方（丙方）一次性支付保证金元，在协议终止时没有拖欠费用和违约的情况下退还给乙方，但不计利息。

四、丙方的基本情况

乙方或者丙方在签订本协议之前，应当填写休养人员情况综合评估书、登记表，乙方或丙方对自己提供的资料和填写的事实真实性负责，如果与事实不符，自行承担全部法律责任，甲方发现后可以解除协议。

五、甲方依法制定的规章制度，涉及到入住人员的，对

1、乙方（丙方）拖延交付费用（包括护理服务费、水电、通讯费等），按每日千分之五支付违约金；连续两个月拖欠的，甲方可以解除协议；

2、丙方在入住期间，造成甲方财产损坏，应当按实际价格赔偿；

3、丙方严重违反甲方的规章制度，经过劝阻仍不改正，甲方可以解除协议，并可以根据规章制度进行处罚。

4、甲方没有根据协议约定提供服务，给丙方造成损失的，应当赔偿；

5、因甲方房屋质量出现倒塌、掉落，造成丙方损害的，应当承担责任；

6、甲方提供的食物造成丙方中毒，甲方应当承担全部责任。

十二、甲方制定的规章制度在签订本协议时提交给乙方（丙方）一份，作为本协议的附件，具有同等效力。由乙方（丙方）向甲方出具的申请、承诺、告知书等也作为本协议附件，与本协议具有同等效力。

十三、本协议自甲方、乙方、丙方签字后生效，协议一式两份，甲方一份，乙方、丙方一份。

甲方盖章：乙方签字：丙方签字：

负责人签字：

协议签字时间：年月日

附：护理级别调整登记表

级别

调整时间

调整后

调整原因及

服务项目

甲方代表签字

乙方签字

护理级别

收费标准