最新工伤自行解决协议书范文模板.docx

最新工伤自行解决协议书范文模板

甲方（用人单位）：____________________

地址：______________________________________

乙方（工伤职工）：____________________

身份证号码：_____________________________

住址：______________________________________

鉴于乙方在甲方工作期间发生工伤事故，现双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方工伤事故的自行解决事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条事故概况

1.1乙方在甲方工作期间，于____年____月____日发生工伤事故。

1.2经医疗机构诊断，乙方的工伤部位为：______________________。

1.3乙方的工伤等级为：______________________。

第二条双方权利与义务

2.1甲方应根据国家有关工伤保险的规定，为乙方办理工伤保险。

2.2甲方应为乙方提供必要的工伤医疗救治，并承担相应的医疗费用。

2.3乙方应积极配合甲方进行工伤认定和工伤保险金的申领工作。

2.4乙方在工伤医疗期间，应遵守医疗机构的诊疗安排，不得无故拒绝治疗。

第三条工伤保险金的申领与使用

3.1甲方应在工伤认定后，及时向社会保险经办机构申领工伤保险金。

3.2工伤保险金申领后，甲方应将工伤保险金的____%支付给乙方，用于乙方的工伤治疗和生活费用。

3.3乙方应合理使用工伤保险金，不得挪作他用。

第四条自行解决工伤事宜

4.1双方同意，乙方的工伤事故由乙方自行解决，甲方不再承担除工伤保险金外的其他赔偿责任。

4.2乙方自行解决工伤事宜，包括但不限于工伤治疗、康复、残疾辅助器具的配置等。

4.3乙方自行解决工伤事宜，不得影响甲方的正常生产经营活动。

第五条保密条款

5.1双方应对本协议的内容及在履行本协议过程中知悉的对方的商业秘密和技术秘密负有保密义务。

5.2保密期限为自本协议签订之日起至双方权利义务履行完毕之日止。

第六条违约责任

6.1如甲方未按本协议约定支付工伤保险金，应向乙方支付违约金，违约金的数额为未支付工伤保险金的____%。

6.2如乙方未按本协议约定合理使用工伤保险金，应向甲方支付违约金，违约金的数额为不合理使用工伤保险金的____%。

第七条争议解决

7.1本协议在履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。

7.2如协商不成，双方同意提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

第八条其他

8.1本协议自双方签字盖章之日起生效。

8.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：_____________日期：____年____月____日

乙方（签字）：_____________日期：____年____月____日