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腹直肌鞘阻滞相关解剖结构、阻滞方法、常用药物、并发症及临床应用

神经阻滞是术后多模式镇痛的重要组成部分，腹直肌鞘阻滞是临床常用的神经阻滞方法之一，主要阻滞肋间神经的前皮支，对腹部中线切口具有明确的镇痛效果，同时在疼痛诊疗中也有良好的应用。

概述

腹直肌鞘阻滞（RSB）是将局麻药注入腹直肌与腹直肌后鞘之间，阻滞走行于两者之间的神经，为正中前腹壁切口的腹膜、肌肉、皮肤提供镇痛的技术。

腹腔镜下行RSB。行腹腔镜脐疝修复时，脐伤口闭合后，从其他端口通过腹腔镜检查脐，通过皮肤在腹直肌和后鞘之间的4个部位（双侧脐上下各3cm）注射局麻药，使用22G针头分次注射10ml0.25%?左旋布比卡因（总计40ml），注射时目测到后鞘肿胀，术后镇痛效果良好，此为RSB提供了一个新的思路。

解剖学特点

腹直肌鞘位于腹前壁，由腹外侧壁三块扁肌的腱膜构成，分前、后两层包绕腹直肌。腹横肌平面和腹直肌鞘均位于腹壁。

腹直肌鞘的局部解剖

腹直肌鞘位于腹前壁，为包裹腹直肌、锥状肌的致密且不完整的结缔组织鞘，鞘内除两条直肌外，其他内容物有T7～T12神经的前皮支、淋巴管、腹壁上动脉和静脉、腹壁下动脉和静脉。

腹直肌鞘由腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌的腱膜构成（图1～3），可分为前、后两层，前层由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜的前层构成，后层由腹内斜肌腱膜的后层和腹横肌腱膜构成。

在脐与耻骨联合连线中点（脐以下4～5cm）以下，3层扁肌的腱膜均参与构成腹直肌鞘前层，后层缺如，形成一弯向下的弓状游离缘，称弓状线（半环线）。弓状线以下腹直肌后面紧贴腹横筋膜。T7～T11肋间神经和肋下神经前皮支从腹横肌平面穿出后，向内走行于腹直肌和腹直肌后鞘之间，从正中线两旁穿出。

从T8～T11的所有肋间神经均在腹直肌外侧缘穿腹直肌鞘，并在腹直肌后方走行约5cm后进入肌肉（偶尔在外侧缘进入腹直肌）。肋间神经的前皮支走行与腹直肌鞘的关系可能存在解剖变异，或同一患者可能存在双侧变异，阻滞时需考虑这些变异的影响。

腹直肌鞘的阻滞范围

腹直肌位于腹正中线两侧，被腹直肌鞘包裹。腹直肌鞘阻滞范围主要为T7～T12的前皮支。由于药物无法向外侧扩散，腹直肌鞘阻滞只适用于腹部正中切口和经腹直肌切口的手术镇痛。

可通过超声检查确定腹直肌的外侧边界（半月线），半月线内T7～T12前皮支的分布区域为可及的阻滞范围。

常用阻滞药物

临床上RSB常用的局部麻醉药物有罗哌卡因、布比卡因、左旋布比卡因、利多卡因，这些药物均为酰胺类局麻药。被用作周围神经阻滞的局麻药，阻滞方式不同可有差异。

由于腹直肌鞘内神经在超声下不易分辨，常需较大容量的局麻药才能获得良好的镇痛效果。

成年患者，RSB局麻药的使用剂量为每侧10～15ml时，能取得良好镇痛效果无显著药物相关不良反应。使用罗哌卡因、布比卡因、左旋布比卡因行RSB时多使用0.25～0.5%的浓度。

儿童肝肾功能不成熟，血浆蛋白结合水平低，使儿童患者对局麻药的代谢能力受到限制。

固定剂量的局麻药在腹直肌鞘内的填充扩散与腹直肌鞘的大小成反比，因此，在实施RSB时，局麻药的剂量应根据患者的体重指数（BMI）进行调整，同时考虑允许的局麻药最大剂量。当双侧TAPB联合RSB时，需合理分配各穿刺点局麻药剂量，警惕局麻药剂量过量导致局麻药毒性反应。

局麻药中添加佐剂可能增强RSB的镇痛效果，延长阻滞时间，满足多模式镇痛的要求。

如右美托咪定联合罗哌卡因被报道用于老年腹股沟直疝修补术和行腹部手术的老年高危患者。

RSB的镇痛效果与RSB的给药方式有关。有三种不同的RSB给药方法，即单次给药、重复剂量给药和持续给药，后两者可通过留置双侧腹直肌鞘导管实施。

比较三种方式，重复剂量RSB镇痛可增强剖腹中线切口术后的疼痛缓解和患者满意度，每4h重复10ml或连续输注5ml/h左旋布比卡因1.25mg/ml是可行的选择。

阻滞方法

体表解剖标记和定位方法

穿刺点一般位于剑突与脐之间。腹直肌后鞘和覆盖腹直肌后表面的肌外膜之间的低回声空间是本阻滞的目标平面。

无影像学引导阻滞方法（传统盲法入路）

操作时患者取仰卧位，触诊腹直肌外侧缘，从腹直肌外侧缘进针，穿刺针刺破皮肤后，达到腹直肌前鞘时会有阻力感，刺破前鞘后会有落空感，继续在腹直肌内进针，当遇到第2次阻力时表明达到腹直肌后鞘，回抽无血后注药。

超声引导阻滞方法

1.超声探头推荐。通常使用高频线阵探头。

2.超声引导方法。探头横向垂直放置在白线旁。

超声图像上腹直肌的短轴图像为椭圆形低回声结构，被高亮回