常见器官移植手术的麻醉课件.pptVIP

常見器官移植手術的麻醉腎移植麻醉

1954年Murry開展了第一例腎移植(Kidneytransplantation)手術成功，是目前存活率最高和存活時間最長的一種器官移植。（一）適應症：長期依賴透析治療的慢性腎功能衰竭患者。(二）病理、生理特點

1、迴圈變化：由於腎缺血、水鈉瀦留及腎素一血管緊張素系統活性增強，患者多有高血壓，可能併發尿毒癥性心臟病包括心肌病、左室肥大、冠狀動脈供血不足、血管硬化、心律失常等，可能併發潛在性充血性心力衰竭及肺水腫。2、血液系統①由於骨髓受控制，紅細胞生成減少，易溶解的畸形紅細胞增多，出血傾向增多，患者多有貧血,程度與腎功能惡化相一致。②由於尿毒癥使凝血功能發生障礙，肝病使凝血因數合成減少，透析時所用肝素影響，患者多有凝血障礙，出血時間延長。3、電解質及酸堿改變：高鉀血症、低鈣血症、高鎂血症、高磷血症以及代謝性酸血症。4、其他：胃腸功能紊亂；白細胞的生成及功能變化，易併發感染甲狀旁腺分泌亢進，VitD代謝異常及代酸可使腎骨病形成，後者以兒童多見。(三）麻醉前評估和準備

1、麻醉前評估全面瞭解病史、檢查結果、各項腎功能化驗數據及全身器官的功能狀態，認真估計對手術的耐受性，客觀地評定ASA分級。評估內容：①年齡②一般情況：常併發低蛋白血症，貧血、凝血障礙及水、電介質酸堿平衡紊亂等，術前應重點衡量其嚴重程度，採取相應的治療措施。③是否合併有心血管、肺、腦、肝等疾病。④免疫抑制狀態與感染。2、麻醉前準備①供腎要求：供腎品質是移植成功的先決條件，決定病人的預後及生活品質。供腎取出前保證有良好的迴圈灌注，儘量縮短熱缺血和冷缺血時間，離體腎要合理冷凍保存，重建迴圈後要使移植腎有良好的迴圈灌注並及時恢復腎功能。②糾正水、電介質及酸堿平衡失調。③透析：是術前最重要的一項準備。可使術前血液生化紊亂（高K+、代酸等）得到改善，也可明顯改善高血壓和高血容量。④控制感染⑤輸血：術前1~3個月，可進行少量多次輸血，以糾正貧血，提高氧攜帶能力，另外可達到免疫抑制的作用。⑥治療併發症⑦麻醉前用藥⑧保護動靜脈瘺(四）麻醉處理原則

1、麻醉藥選擇原則:藥物的代謝和排泄不在腎或主要不依賴腎；無腎毒性；藥物作用時間短。①靜脈麻醉藥：首選芬太尼、異丙酚，也可選用咪達唑侖、依託咪酯、小劑量的硫噴妥鈉。②吸入麻醉藥：可選用異氟醚、安氟醚、氧化亞氮或氟烷，禁用具有腎毒性的甲氧氟烷。③肌松藥：可選用維庫溴銨、羅庫溴銨、阿曲庫銨，最好不用琥珀膽鹼。④局麻藥：可用利多卡因、布比卡因、羅呱卡因、地卡因，注意局麻藥過量所致的毒性反應,不加腎上腺素。⑤術後鎮痛藥：可肌注杜冷丁曲馬多、強痛定，可以考慮使用PCEA，效果好，維持時間長，但要注意術後感染問題。2、麻醉選擇原則：保證無痛，肌肉松弛、充分鎮靜、生命體征平穩，無併發症。①連續硬膜外麻醉：是目前國內腎移植麻醉常用的方法。手術部位在中下腹部，為同種異位腎移植，穿刺點選擇雙管法（T11-12或T12L1向頭側，L2-3或L3-4向尾側），以求阻滯完善。優點：肌松良好，避免了肌松藥的副作用；避免了因氣管插管而引起的肺部感染；阻滯平面控制好，對呼吸和迴圈的抑制較輕。缺點：病人清醒，易緊張不適，給予靜脈輔助用藥應減量；如有凝血障礙，易導致硬膜外腔出血和血腫，壓迫脊髓；阻滯平面控制不當，易引起迴圈波動。注意事項:嚴格無菌操作;穿刺置管應輕巧；最後一次透析應距手術時間至少24小時；嚴格控制麻醉上界，最好不超過T8;術中補液適當，原則上宜少不宜多。②全身麻醉:多採用靜吸複合麻醉，機械通氣最好維持PaCO2正常，可視患者具體情況調整，術中監測血氣分析和電介質，術畢最好不用拮抗劑，應繼續輔助呼吸，待其自主呼吸恢復。③全身麻醉複合小劑量連續硬膜外麻醉④腰麻聯合硬膜外麻醉3、術中監測及麻醉管理①術中監測：包括ECG、血壓、SPO2、體溫、電介質及血氣分析、尿量，必要時可測定動脈直接測壓和CVP，重點注意迴圈、酸堿平衡及體溫變化。②麻醉管理要點a.防治低血壓b.防治高血壓c.注意尿量d.液體選用：無尿者不用含鉀液體，可用5%G.S、5%G.N.S，適當補充膠體e.監測血清鉀，注意ECG變化f.配