常见心脏手术患者的麻醉管理课件.pptVIP

麻醉管理的原則氧供（↑）：血管內徑（擴張）舒張壓↑-室壁壓↓血紅蛋白↑氧需（↓）心肌耗氧量（收縮力↓、HR↓)室壁張力↓心肌O2供O2需搭橋術中監測應注意的事項ECG：必須動態觀察ST-T改變，但需注意心臟位置改變後心向量的變化血流動力學監測：BP、CVP、PAP、PAWP、CO（動態觀察CCO更有價值）、SVR、PVR心肌氧耗監測：RPP=HR×ABG宜12000，MAP/HR宜1經食管超聲心動圖：可觀察心室壁運動更早發現心肌缺血，在翻動心臟時可觀察到瓣環位置改變、瓣膜返流，可作為血容量監測的指標，還可發現心臟內氣栓、血栓等異常情況麻醉注意事項目的保持血流動力學穩定，避免過度應激（避免過淺）或過度抑制麻醉方法：全身麻醉有限使用G+E複合硬膜外麻醉有利有弊利點：T段硬膜外阻滯改善冠狀動脈血流，減慢心率，便於術後鎮痛，有利於改善氧供需平衡弊點：增加術中血壓波動，潛在硬膜外腔出血的危險術中注意點麻醉誘導、鋸胸骨避免淺麻醉；麻醉誘導後、心包切開後防治低血壓、心律失常；避免過度通氣所致冠狀動脈痙攣及低血鉀非CPB心臟跳動下CABG（OPCAB）：避免CPB對機體的不利，其優點有：縮短手術時間、減輕CPB導致的SIRS，降低多臟器功能損害及凝血功能紊亂的發生率OPCAB對包括麻醉醫師在內的手術團隊提出了更高的技術要求瑞士國家成人心臟病中心的資料（2004年）OPCAB傳統CPB下CABG死亡率2.3%2.9%併發症8%12%在跳動的心臟上操作

外科醫師面臨兩個問題如何限制心臟活動以獲得滿意的吻合部位的暴露？如何在冠狀動脈血流阻斷期間預防心肌缺血？暴露心臟血管的方法用穩定撐開器固定心室壁心臟被移位心室壁受壓心尖處於最高為靜脈回流障礙BP↓心臟的移位血流動力學不穩定瓣膜位置改變MR/TRBP↓心尖位置最高（心房向上射血需要更多的容量）心肌缺血加重為了顯露心臟血管，外科醫師使心臟移位、心室受壓是不可避免的，但是輕柔的外科操作對穩定血流動力學非常重要Trendeleburg體位、補液、右胸膜腔打開對應措施OPCAB術中體位變化*物常見心臟手術患者的麻醉管理心臟疾病發病譜改變與高齡、吸煙、糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化相關的冠心病和血管疾病的發病率↑↑而與環境、營養等因素相關的風濕性瓣膜疾病、結核性心包疾病的發病率↓↓計劃生育、優生優育提高了整體人口基本素質，但是因環境污染、病毒感染、遺傳等因素造成甚至不明原因所致先天性心臟病↓=↑目前臨床上主要心臟手術先天性心臟病矯治術（簡單、複雜並存，手術為主，介入治療增加）瓣膜置換術（仍為目前主要的成人心臟手術，死亡率已明顯下降）冠狀動脈搭橋術（手術數在增長，CPB下或OPCAB搭橋術已逐年成熟）心臟手術患者的麻醉管理麻醉醫師應瞭解其心臟基礎疾病所致的血流動力學改變的特點及心臟疾病所致其他臟器的功能改變根據我們已掌握及不斷更新的藥理學基礎知識，選擇適宜於不同心臟疾病患者的麻醉方法與其它治療藥物（需要經驗醫學與循證醫學的結合）在適宜的儀器監測下，通過麻醉醫師綜合判斷與隨機應變的能力及時予以調整，保障機體接近於生理狀態心臟手術麻醉中經常面臨的問題心功能儲備能力下降（尤其是病程晚期就診和手術的患者）各種心臟疾患所引起的血流動力學障礙和危險各不相同手術切口、心臟表面及附近操作對血流動力學的干擾大因手術操作所致的出血量大術前治療藥物與麻醉藥藥物之間存在協同等複雜關係心臟手術患者的危險性

主要與下列因素有關心血管疾病本身的性質、嚴重程度、受累臟器的功能狀態；患者的全身狀況；心血管疾病對全身特別是對迴圈、呼吸功能的影響；手術創傷大小手術者醫師和麻醉醫師及整體醫護水準醫院的條件設施麻醉前準備總的要求改善病人心臟和功能和全身狀態治療和控制併發症作好精神方面的準備，減少或解除患者的焦慮和恐懼心理調整患者術前用藥注意心血管治療用藥與麻醉用藥之間的關係（1）洋地黃類藥物潛在的危險（2）