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宁陵县同和堂医药超市
药品不良反应报告表
企业名称：电话：报告日期：年月日
患者姓名：性别：□男出生日期：民族：体重国家药品不良反
女年月(KG):应：
日有□无□不详□
病历号/门工作单位或地址：电话：既往药品不良反应
诊号：情况：
有□无□不详□
原患疾病：不良反应名称：不良反应发生时
间：
年月日
不良反应的表现：（包括临床检验）
不良反应处理情况：
不良反应的结果：治愈□好转□有后遗症□表现：死亡□直接死因：
死亡时间：年月日
对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□
表现：导致死亡□
商品名国际非专利名批号剂型年销售量年产量
怀疑引起不
良反应的药
品
并用药品
报告人：
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