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麻醉方式变更知情同意书.docVIP

麻醉方式变更知情同意书.doc

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    吉安市第一人民医院

    麻醉方式变更知情同意书

    病室：床号：住院号：

    姓名：___________________性别：____________年龄：________

    诊断：_____________________________实施手术名称：______________________________

    已实施麻醉方式：

    拟实施麻醉方式：

    变更麻醉方式理由：

    医师签名：

    科主任/上级医师签名：

    患者知情后选择：□同意

    □不同意

    患者（家属）签名：________________与患者关系：______________

    签署时间：年月日时分

    （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）

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