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麻醉术前访视记录单(总1页)
PAGE
麻醉术前访视记录单
姓名性别年龄科别床号病案号
术前诊断拟施手术
术前检查情况
血压mm/Hg心率次/分呼吸次/分体温℃
神志：□清晰 □模糊 □昏睡 □昏迷
心功能分级：□Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级
ASA分级：□1级□2级□3级□4级□5级□6级急诊手术：□是□否
Mallampati试验：□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ
脊柱情况：□正常 □畸形 □存在其他病变
现病史：
既往史：过敏史：□无 □有
手术麻醉史：□无 □有
既往其他病史：□无 □有（如有其他病史在“□”内划“√”）□高血压□脑血管意外□冠心病□哮喘□糖尿病□肾病
□肝炎□慢性支气管炎□其他
系统回顾及体格检查(重点记录与麻醉操作相关的异常情况符号√或汉字补充书写)
心脑血管系统：□正常 □心前区疼痛 □水肿 □其他
呼吸系统：□正常 □咳嗦 □咳痰 □咯血 □呼吸困难 □其他
消化系统：□正常 □腹痛 □腹泻 □呕吐 □其他
造血系统：□正常 □皮肤黏膜苍白 □乏力 □头晕
其他：□其他
实验室检查
血常规：HBg/LWBCx10-9/LPLTx10-9/L凝血功能：PTsecAPTTsec
血糖mmol/L电解质：Kmmol/LNammol/LCLmmol/L
肝功能：ALTU/LASTU/LTPg/LA/GTbilumol/LDBILumol/LGGTU/LALPU/L
肾功能：BUNmmol/LCrumol/LUAumol/L
ECG：□正常□异常（□心肌缺血□心律失常□ST段改变□心机梗死□其他）
其他：
麻醉方案
1、拟行麻醉方式
□全身麻醉（□静脉□吸入□静吸复合□基础麻醉）
□椎管内麻醉（□硬膜外□腰麻□硬腰联合□骶麻）
□硬全联合
□神经阻滞（□颈丛□臂丛其他）
□其他
2、□向患者或家属交代病情及麻醉风险□患者或其他代理人知情同意书签字
3、麻醉准备事项：
□检查麻醉机□急救药品□急救物
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