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鞘内药物输注镇痛治疗和管理—多学科专家共识

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鞘内药物输注镇痛治疗和管理—多学科专家共识

1979年Wang等首次将吗啡蛛网膜下腔注射控制癌症痛以来，鞘内镇痛用于治疗各类慢性顽固性疼痛在全世界范围得到了广泛认可。2000年，多学科鞘内镇痛专家小组召开第1次会议（thepolyanalgesicconsensusconference，PACC）并制定第1个关于鞘内镇痛管理的专家共识。随着鞘内镇痛的不断进展，分别于2003年和2007年二度修改和更新专家共识。本着追求最佳临床治疗效果和病人整体预后的宗旨，2011年PACC专家组31位专家再次聚会，回顾分析了2007年1月15日到2011年3月1日相关文献（391篇），调研总结全世界15000临床医生鞘内镇痛应用情况，修改并制定了2012版专家共识，与2007年老版相比，主要更新在于以下几个方面：

1.对鞘内药物治疗的方案和流程做了更合理的优化

此专家共识首次根据慢性疼痛病因不同制定不同的鞘内药物推荐方案，包括神经病理性疼痛和伤害性疼痛等（见表1和表2）。同时第1次将齐考诺肽作为慢性疼痛鞘内镇痛的一线药物。对于混合性慢性疼痛，首先需明确其主要/最初的疼痛来源于伤害性或是神经病理性选择治疗方案。当某些病例很难确定其病因时，临床医生可根据药物治疗反应再评估再决策。

2.鞘内镇痛药物应用管理的更新

与2007版本相比较，本专家共识推荐的鞘内应用的药物起始浓度有较大修改，详见表3。鞘内吗啡能有效镇痛已经被广泛认可，但如何减少阿片类药物诱导痛觉过敏（opioid-inducedhyperalgesia，OIH）和肉芽肿炎的发生等问题一直是专注的热点。基于复杂的脑脊液液体动力学和神经生理学机制，目前认为鞘内微剂量吗啡（25～50μg/d）可提供长时间有效镇痛，同时可减少OIH发生机会。虽然这一方案仍存在争论，此专家共识推荐吗啡的起始剂量明显降低，对临床应用更具有指导。

新专家共识认为：当所选用的鞘内药物在可接受剂量范围内应用后，患者的疼痛评分、功能和生活质量等改善不明显和不良反应明显时建议药物轮换。当不良反应在可以接受范围内而疗效下降时建议加用辅助药物而不是药物轮换。当植入性药物输注系统（implantabledrugdeliverysystem，IDDS）应用时，选用专家共识推荐药物而疗效不满意时，需评估导管是否移位、泵功能是否正常等，需要考虑是否存在疾病进展或者新的疾病出现等，否则可考虑应用其他治疗手段如SCS、射频治疗、口服药物治疗。

与2007年版本不同的是，本专家共识首次认定GABA类似物巴氯芬和加巴喷丁、罗哌卡因、奥曲肽鞘内应用是安全的，但是其有效性有待于进一步验证。而阿片类药物（如哌替啶、美沙酮、曲马多）、局部麻醉药（如丁卡因）、肾上腺素能激动剂（如右美托咪啶）、所有的NMDA抑制剂、其他非阿片类药物（如咪唑安定、甲强龙、氟哌利多、昂丹司琼）具有神经毒性因此不推荐应用于鞘内。然而，专家组认为某些临床情况下如终末期癌痛患者，被充分良好告知的情况下，可应用更大的药物剂量、更大的浓度和合用一些超指南范围的药物，以取得最佳的治疗效果。

3.IDDS植入前测试观念的更新

（1）植入前测试是否必要：以往认为植入前测试很重要、是必须的，此专家共识据最新文献研究等结果，认为是否每一个病人都必须进行植入前测试存在争论。理由如下：单次注射或甚至是72～96h的连续输注测试很难发觉OIH、疾病进展等影响IDDS疗效乃至失败的因素,即使癌症或者终末期患者其他途径应用阿片类药物已经出现耐受，植入前测试鞘内镇痛的效果也没有必要。此专家共识首次认为以下患者可以考虑不做植入前测试：考虑到患者的社会、经济因素；患者因终末性疾病如癌症而时间紧迫。

（2）植入前测试选用的药物：对于植入前测试所应用的药物尚没有统一的建议，目前临床普遍应用的是吗啡和氢吗啡酮。尚没有阿片类药物应用经历的患者应用极小剂量测试便会产生良好的效果，但对于较长时间应用阿片类药物治疗慢性顽固性疼痛的患者，系统性阿片类药物的剂量在测试前如何调整尚没有定论。一些中心的做法是植入前镇痛药物不减量，测试或者IDDS植入后才逐步减少系统性阿片类药物。

对于阿片类药物治疗没有反应的神经病理性疼痛患者，可以考虑应用齐考诺肽测试。鉴于齐考诺肽的不良反应与剂量增加速度相关，因此建议其测试时植入连续导管缓慢滴定剂量（数天增加0.5~1.0μg），同时测试前静滴生理盐水以预防低血压。

（3）植入前测试药物的推荐剂量：对于既往有系统性药物应用史的患者，可以换算为测试剂量（系统性用药量的1/100或1/200）。持续输注时需要住院观察，仔细滴定其剂量，输注剂量基于既往镇痛药物剂量和效果的观察、监测，详见表3。

（4）植入前测试方法：尚无明确的统