麻醉学-椎管内麻醉.pptx

椎管内麻醉;椎管内麻醉;一、椎管内麻醉的解剖基础;脊髓、脊膜与腔隙

脊髓下端成人一般终止于L1椎体下缘或L2上缘，新生儿在L3下缘

脊髓的被膜由内自外为软膜、蛛网膜和硬脊膜

软膜和蛛网膜之间的腔隙--蛛网膜下隙

硬脊膜与椎管内壁之间的腔隙—硬膜外间隙

硬脊膜与蛛网膜之间的潜在腔隙—硬膜下间隙;根硬膜、根蛛网膜和根软膜

骶管

骶管是硬膜外间隙的一部分

骶管是骶骨内的椎管腔

骶裂孔和骶角为骶管穿刺重要解剖标志

脊神经

脊神经有31对：C8、T12、L5、S5和Co1

;二、椎管内麻醉的机制及生理;药物作用部位

腰麻直接作用于脊神经根和脊髓表面

硬膜外阻滞

通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下隙作用于脊神经根

药物渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经

透过硬脊膜、蛛网膜进入蛛网膜下隙直接作用于脊神经根和脊髓表面;麻醉平面与阻滞作用

麻醉平面是指感觉神经被阻滞后，用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围

脊神经节段在体表的分布

T2—胸骨柄上缘，T4—双乳头连线，T6—剑突下，T8—季肋部肋缘，T10—平脐线，T12—耻骨联合上2~3cm,L1~3—大腿前面，L4~5—小腿前面和足背，S1~5大腿和小腿背面以及肛门会阴区

;椎管内麻醉对生理的影响

对呼吸的影响

主要取决于阻滞平面，尤以运动神经阻滞范围更重要

膈神经（C3~5)未阻滞能保持基本的肺通气量

高位硬膜外阻滞时，应降低局麻药浓度

对循环的影响

低血压

心动过缓

对其他系统的影响

恶心呕吐

尿潴留;分类：根据给药方式、麻醉平面和局麻药比重分类

给药方式：单次法和连续法

麻醉平面:

达到或低于T10为低平面

高于T10而低于T4为中平面

T4及以上者为高平面

局麻药的比重：轻比重、等比重和重比重;三、蛛网膜下隙阻滞（腰麻）;腰麻常用药

普鲁卡因成人一次量100~150mg,作用时间1~1.5h

丁卡因成人一次量8~15mg,5~10min起效，作用时间2~2.5h

布比卡因成人一次量8~15mg,起效时间和作用时间与丁卡因类似

左布比卡因、罗哌卡因用法和用量参照布比卡因;麻醉平面的调节

影响因素：局麻药的比重、剂量、容积、病人身高、脊柱生理弯曲和腹腔压力等，除此之外，影响平面调节的重要因素有

???刺间隙:与脊柱的生理弯曲关系密切

病人体位：平面调节应在5~10min完成

注药速度：速度越快，平面越广

;腰麻常见的术中并发症

BP↓HR↓：多见于麻醉平面高者

呼吸抑制：常与腰麻平面过高有关

恶心呕吐：常见原因有

麻醉平面过高

迷走神经亢进，胃肠蠕动增强

牵拉腹腔脏器

对术中辅助用药敏感

对术中并发症一般需对症处理，可提前干预;腰麻的术后并发症

头痛：

发生率3%~30%，常出现于麻醉后2~7天，半数病人4天内症状消失

抬头或坐立时头痛加重，平卧是减轻或消失

预防及处理

使用改进型细穿刺针，避免反复、多次穿刺

围术期输入足量液体

平卧休息，口服镇痛或安定类药物

硬膜外腔注入生理盐水、5%葡萄糖或右旋糖酐15~30ml,必要时注入自体血;腰麻的术后并发症

尿潴留

原因：腰麻阻滞后支配膀胱的副交感神经恢复较晚、术后切口痛和病人不习惯卧床排尿等

处理：热敷、针灸或肌注卡巴胆碱，必要时留置导尿管;腰麻后的神经并发症

脑神经麻痹

一般在腰麻后一周发病，常先有剧烈头痛、畏光、眩晕，继而出现斜视和复视

发病机制与腰麻后头痛相似

治疗：纠正低颅内压，给予VitB及对症治疗

粘连性蛛网膜炎

病程发展较慢，先出现感觉障碍，后发展至感觉丧失和瘫痪

是软膜和蛛网膜的慢性增生性炎性反应

发生原因不明

;腰麻后的神经并发症

马尾丛综合征

会阴区和下肢远端的感觉和运动障碍

轻症者尿潴留，严重则可大小便失禁

穿刺损伤者一般数周或数月自愈；化学损伤则恢复较困难

化脓性脑脊膜炎

直接原因：如皮肤感染

间接原因：如脓毒血症

后果严重，可危及病人生命，应加强预防;腰麻的适应症

适用于2~3h内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术，如阑尾切除术、疝修补、剖宫产和痔切除等;腰麻的禁忌症

中枢神经系统疾患

凝血功能障碍

休克

穿刺部位皮肤感染

脓毒症

脊柱外伤或结核、肿瘤

急性心力衰竭或冠心病发作;硬膜外穿刺术

特点

颈、胸、腰、骶各段间隙都可穿刺，选择范围广

常选择置管连续硬脊膜外隙阻滞，可满足较长时间手术

穿刺有直入法和侧入法

穿刺成功的判断方法：

阻力消失法

毛细管负压法;;四、硬脊膜外隙阻滞;麻醉平面的调节

硬脊膜外隙阻滞麻醉平面呈节段性，其主要影响因素有

局麻药容积

穿刺间隙

导管方向

注药方式

病人情况

药液浓度、注药速度和病人体位也有一定影响;术中并发症

全脊柱麻醉

局麻药毒性反应

血压下降

呼吸抑制

恶心呕吐;适应症

最常用