三级综合医院评审细则-护理管理与质量持续改进.pptVIP

评审方式五01个案追踪02系统追踪03深度访谈评审方式变化1、个案追踪输血反应：

检查护士抽血、取血（可以查血库）、输血过程；输血执行单是否有双人签字；护理记录单是否有输血记录；是否有输血不良反应记录、废弃血袋保存时间、保存地点等。门诊为例门诊（1）到门诊咨询台。询问导诊人员挂号流程和门诊病人就诊流程，选择2个追踪的病人。与志愿者交谈，询问志愿者在医院工作多长时间，经过哪些培训，要求提供志愿者管理相关文件和培训记录。到门诊分诊台。问病人信息和去向，提问护士：①护士能查阅患者信息吗；②护士是否对病人评估，评估哪些项目，有记录吗；③有疼痛评估吗，如何评估；④门诊护士采集病史吗；⑤如何判断哪些病人处于紧急状态，需立即就医，是否有书面的标准；⑥在门诊，对弱势人群有哪些关照，做哪些宣教；⑦在门诊区域，护士给病人用药吗；⑧测血糖或做尿液检查吗。个案追踪过程5.1.3.1实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。【C】1、实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。2、护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。3、有统一管理的护理人员分级管理档案。【B】符合“C”，并护理工作规范并有效执行。可是能定期自查、分析、整改。主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。【A】符合“B”，并分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。岗位设置要科学，来到医院要问有多少护理岗位，临床岗位等。护士不是一个星期排班，而是两三个月排班，护士报名全院的岗位。评审专家看岗位管理是不是节约护士，要看是不是岗位公开？是不是同工同酬？一定要看到医院是不是从身份管理转变到岗位管理要求护士明确护士岗位职责，主管护师的岗位职责。有好的医院可以测算出所有岗位的人数要求。把需要的所有岗位及每个岗位的薪酬都公布。能级管理：检查医院有没有护士分层使用护士，无论怎样调配，都知道哪些护士可以负责最重的的病人，没有对护士能力的衡量标准，就不能对护士合理使用。-----陈小红主任12345岗位设置：5.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。【C】1、有护理管理制度培训计划并落实。2、护理人员掌握相关护理管理制度。【达到“B”级】符合“C”，并主管部门对培训落实情况有检查和督促。【A】符合“B”，并对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。培训并不仅是看医院提供的数据，即使提供的数据是100%,也不能说明合格率是100%。检查组要与培训登记的资料进行审核，来进行分析评分。检查组要深入访谈培训人员。（二）护理人力资源管理2、合理配置、护士能级与护理级别相适应、人力库1、人员管理规定资质审核3、根据病人特点、护理级别、床位使用率合理配置护士4、绩效考核制度福利待遇职业护制度5、在职继续教育专科护理培训Text5.2.1.4有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。【C】1、有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。2、护理人员每年离职率≦10％。【B】符合“C”，并落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。【A】符合“B”，并护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。护理人员每年离职率≦5％是否实现同工同酬；是否向危重症科室倾斜；是否有绩效考核方案；是否给护理人员上保险。

调查组要实地调查护理人员离职率；护理人员对薪酬的满意度。

5.2.2.1有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。【C】1、按照医院的规模合理配置护理人员。2、护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。3、每位护士平均负责病人数≦8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。【B】符合“C”，并每位护理人员平均负责病人数≦8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。【A】符合“B”，并能够依据护理人员能力、专业特点、合理配置护理人力资源，效果良好。二级医院常见病，多发病。三级疑难病，只是政府赋予的任务不同，但在服务，管理，安全上完全一致。很多院长疏忽护理管理，以及护理的浪费现象。作为评审员一定要严格，1：0.3就是不合格。01依据护士分级和能力，分工不同，需要护理部有垂直管理的职能。医院只要有机动护士队，就能认可这条是合格的，但是不能只有名字，一调查没有这样的护士。评审员要看有没有达到1：0.4，有没有没注册的护士----陈小红主任02人力资源配置检查举例:护士的负荷问题，不能忙闲不均。要看病房护理人员与实