术前讨论及术前小结记录书写要求.docx

术前讨论及术前小结记录书写要求

一、术前小结是指住院患者手术前，由经治医师对患者病情所做的总结，术前讨论结论是指在患者手术实施前，医师对拟实施手术的手术指征、手术方式、术前准备、手术风险、注意事项等讨论后确定的结论的记录。

除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须书写术前小结及术前讨论结论记录。

二、术前小结及术前讨论结论记录书写内容包括主持人姓名及职务（职称）、简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、术前准备尤其是特殊的术前准备内容、术中术后可能出现的风险和注意事项等，并记录手术者术前查看患者的相关情况。

书写时应注意以下几点：

1．简要病情应简要记录何时因何主诉入院、主要病史、重要阳性及阴性体征、有意义的辅助检查结果等。

2．手术指征要列出进行手术的理由，不能简单地把疾病名称作为手术指征。

3．术前准备：主要记录特殊的术前准备情况。如某些专科的手术区局部准备之要求；拟备血及备血品种、数量；拟使用抗菌药物及用药时机；拟使用的特殊器械、植入物等；签订手术、快速冰冻等知情同意书；重大手术、疑难手术、新开展的手术、请外院医师会诊的手术等是否符合医疗机构及相关管理要求等。

4．注意事项，术中术后可能出现的风险及处理措施。

（1）术中：依手术部位的不同而注意手术操作中可能出现的副损伤，如甲状腺次全切除手术中应注意喉上神经、喉返神经及甲状旁腺的保护，注意止血等。

（2）术后：主要记录术后生命体征、各种引流管的观察及关注事项，可能出现的并发症的观察和处理办法等。

5．术前小结及术前讨论由患者的经治医师记录，术者签名确认。

6．医疗机构根据本机构手术规模、手术医师业务能力明确术前讨论的组织模式，如手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论、全科讨论等。

7．术者必须参加术前讨论，全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者后述涉及多学科或存在可能影响手术并发症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关科室的会诊。

8．新开展手术、高龄患者手术、高风险手术、毁损性手术、非计划二次手术、可能存在或已存在医患争议或纠纷的手术、患者伴有重要脏器功能衰竭的手术等，应当纳入全科讨论范围。

9．术前讨论完成后，方可签署手术知情同意书、开具手术医嘱。

三、术前小结及术前讨论结论记录书写格式。

术前讨论记录

记录时间：按实际情况填写。

讨论时间：按实际情况填写。

讨论地点：按实际情况填写。

参加人员：按实际情况填写。

术前准备情况：按实际情况填写。

手术指征：按实际情况填写。

手术方案：按实际情况填写。

可能出现的意外及防范措施：按实际情况填写。

主持人小结：按实际情况填写。

主持人签名：按实际情况填写，记录医师签名：按实际情况填写。

术前小结记录

简要病情：按实际情况填写。

术前诊断：按实际情况填写。

手术指征：按实际情况填写。

拟施手术名称和方式：按实际情况填写。

拟施麻醉方式：按实际情况填写。

术前准备情况：按实际情况填写。

术时术后可能出现的问题及对策：按实际情况填写。

上级医师签名：按实际情况填写，主治医师签名：按实际情况填写。

篇二：

一、术前小结书写要求：

1．术前小结是指在患者手术前，由经治医对患者病情所做的总结。

2．择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成，急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。

3．术前小结内容包括简要病情、术前诊断、诊断依据、术前准备、手术指征、拟施手术日期、拟施手术目标部位、拟预施手术名称和方式、拟施麻醉方式、手术要点、注意事项、手术者术前查看患者相关情况。

4．书写时应注意：

（1）简要病情应简要记录病史、重要阳性及阴性体征、有意义的辅助检查结果。

（2）手术指征要列出进行手术的理由，不能简单地把病名作为手术指征。

（3）注意事项：应记录术前准备情况、术中注意及术后处理等。

①术前准备情况：如常规化验检查和特殊检查结果；备皮及某些专科的手术区局部准备之要求；血型及备血数量：皮肤过敏试验（青霉素、普鲁卡因等过敏试验）；术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品；是否已签订手术、快速冰冻等协议书；重大手术疑难手术、新开展的手术、请外院医师会诊的手术等是否审批备案等。

②术中注意：依手术中解剖部位的不同而注意手术操作中可能出现的副损伤。肿瘤外科除了要遵循一般外科手术原则外，尚须有严格的无瘤观念，避免肿瘤扩散。

③术后处理：主要写出术后可能出现的并发症的观察和处理方法，各种引流管和生命体征的观察等。

一般要求术前手术者查看病人的情况也应记录在术前小结中。

二、术前讨论记录书写要求：

1．术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论