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附件1：
城固县就业困难人员灵活就业情况证明
填表日期：年月日
姓名
性别
年龄
文化程度
贴
照
片
处
出生年月
民族
婚姻状况
失业原因
失业时间
身份证号码
《就业失业登记证》或《就业创业证》编号
原工作单位
联系电话
家庭住址
实现
灵活
就业
情况
就业类型
1、灵活性就业（）2、自主创业就业（个体）（）
就业单位
就业单位电话
就业岗位
就业单位地址
就业时间
年月-----------年月
每周工作时间（小时）
月工资（元）
就业单位负责人（签字盖章）：
年月日
就业单位（盖章）：
年月日
本人
本人签字：
年月日
本人
承诺
以上所填写的资料完全真实，绝无弄虚作假。如有虚假，本人愿承担相应责任。
承诺人签名（盖章）：年月日
以上部分由申报人如实填写
社区人社
事务站
（居委会）
审查
经办机构意见：
经核实，申报的灵活就业内容情况属实。
负责人：经办人：经办机构（签章）：
年月日
镇人社
事务所
审核
经办机构意见：
经审核，申报的灵活就业内容情况属实。
负责人：经办人：经办机构（签章）：
年月日
备注
1、此表一式三份，社区、镇人社所、县就业创业服务中心各一份；
2、“就业类型”一栏中请在所从事的灵活就业类型（）内打“√”，其他栏目请如实填写；
3、实现灵活就业情况须与《就业失业登记证》或《就业创业证》和补贴审批表一致。
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