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医学影像诊断报告书写规范审核制度

第一章总则

为提高医学影像诊断报告的书写质量，确保诊断信息的准确性和有效性，维护患者的合法权益，根据国家相关法规及医院内部管理规范，特制定本制度。医学影像诊断报告是医疗机构对患者影像资料的分析和解读，是临床决策的重要依据。本制度旨在规范报告的书写、审核及存档流程，提升医院的医疗服务质量。

第二章适用范围

本制度适用于本医院所有涉及医学影像诊断报告书写、审核、存档的医务人员，包括但不限于放射科医生、影像技师及相关管理人员。

第三章相关法规及政策依据

1.《中华人民共和国医疗卫生法》

2.《医疗机构管理条例》

3.《医疗文书书写规范》

4.《医学影像学会相关规范》

第四章制度目标

1.确保医学影像诊断报告书写的规范性与一致性。

2.提高医学影像报告的审核效率，减少错误发生。

3.保障患者信息的保密性与安全性。

4.促进医务人员的专业素养和责任意识。

第五章管理规范

5.1书写规范

1.基本要求

-报告应使用医院统一的模板，包含患者基本信息、影像检查部位、检查日期、诊断结果及影像医师签名。

-书写应使用规范的医学术语，禁止使用模糊不清或非专业的语言。

2.内容要求

-报告应详细描述影像学发现，包括但不限于病变的性质、大小、位置及相邻结构的关系。

-需明确提出诊断意见，并给出必要的临床建议。

3.格式要求

-字体应统一使用医院规定的标准字体，字号建议为12号。

-报告应整洁、清晰，避免涂改。如有错误，应在报告上方注明更正，并由报告人签字确认。

5.2审核流程

1.初审

-医学影像报告应由报告人完成初稿后，提交给直接上级进行初审。初审应在24小时内完成，确保报告的及时性。

2.复审

-初审通过后，报告需交由资深影像医师进行复审。复审应重点关注报告的准确性、完整性及临床相关性。

3.反馈机制

5.3存档与保密

1.存档要求

-所有医学影像报告应在审核通过后24小时内存档，存档形式包括电子版及纸质版。电子版需上传至医院信息系统，纸质报告需妥善保管，确保档案的完整性。

2.保密要求

-医学影像报告涉及患者隐私，任何工作人员不得擅自泄露患者信息。查阅报告需经过相关负责人批准，查阅记录应妥善保管。

第六章监督机制

1.定期检查

-医院需定期对医学影像报告书写及审核流程进行检查，评估报告的书写质量与审核效率。

2.评估反馈

-每季度进行一次书写质量评估，评估结果应及时反馈给相关医务人员，并进行必要的培训。

3.责任追究

-对于因报告书写不规范或审核不严造成的医疗事故，相关责任人应承担相应的责任。

第七章附则

1.解释权限

-本制度由医院医学影像科负责解释。

2.适用条件

-本制度适用于所有医学影像相关的医务人员，且适用范围随医院政策的调整而更新。

3.生效日期

-本制度自发布之日起生效，所有医务人员应认真学习并遵守本制度。

4.未来修订流程

-本制度如需修订，应由医学影像科提出修订草案，经医院管理层审议通过后方可实施。

通过本制度的实施，期望能够有效提升医学影像诊断报告的书写质量，确保每一份报告都能为患者提供最准确的诊断信息，从而更好地服务于患者及临床需求。