暴发性心肌炎患者的处置措施.pptx

第一章;CONTENTS;01.概述;心肌炎

指由各种原因引起的心肌炎性损伤所导致的心脏功能受损，包括收缩、舒功能减低和心律失常。?

暴发性心肌炎

又称急性重症病毒性心肌炎，是一种临床综合征

主要特点是起急骤，病情进展极其迅速，患者很快会出现血液动力学异常（泵衰竭和循环衰竭）及严重心律失常

并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭

早期病死率极高?。;02.病因和诱发因素;1、病毒性：流感病毒、腺病毒、肠道病毒（尤其是柯萨奇B病毒）、EB病毒等。

2、非病毒性：自身免疫性疾病、药物毒性、药物过敏性，其中PD1、PD-L1阻断剂有关的暴发性心肌炎的死亡率与病毒性心肌炎相近。

3、诱发因素：强烈和持久的应激。;03.发病机制;

直接损伤

病毒侵蚀心肌细胞及其他组织细胞，在细胞内复制，引起心肌变性、坏死和功能失常，细胞裂解后病毒继续感染，释放细胞因子造成损害。

免疫介导的损伤

病毒侵蚀组织释放细胞因子，导致炎症水肿，趋化单核巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞在间质浸润，引起细胞毒性反应、抗原抗体反应及炎性因子对心肌造成损伤。;04.临床表现;总体特点

暴发性心肌炎起病急骤，病情发展迅速，预后凶险

能在数小时内出现急性心力衰竭、心源性休克、晕厥发作甚至猝死情况。

不过其早期临床表现差异大且不典型。;流行病学

可发生在任何年龄（2-82岁）的患者身上，儿童及青壮年更为多见，男女发病率不存在差异，任何季节都有可能发生，相对来说冬春季稍微多发，起病急、病情进展迅速是其显著特点。

病毒感染前驱症状

常以发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等作为首发症状。很多病人在早期只有低热、乏力、不思饮食或者伴有轻度腹泻的情况，这种状态可持续3-5天甚至更长时间。

心肌受损表现

会出现极度乏力、胸闷、胸痛、气短、呼吸困难、心悸、头昏、食欲明显下降等症状，反映出心肌受到损伤后对身体产生的影响。

;血流动力学障碍

血流动力学不稳定是暴发性心肌炎的重要特点，部分患者会迅速发生急性左心衰或心源性休克，进而出现肺循环淤血或休克相关表现，比如严重的呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色???沫痰、焦虑不安、大汗、少尿或无尿等。

其他器官受累表现

肝功能损伤：表现为肝脏迅速增大、肝酶极度升高。

肾功能受损：体现为肌酐明显升高、少尿、无尿。

呼吸功能衰竭：严重时甚至会引起急性呼吸窘迫综合征。

凝血功能异常：出现出血、弥散性血管内凝血等情况，说明除了心脏外，其他重要器官也受到了累及。;生命体征

血压、呼吸、心率等指标出现异常，提示血流动力学不稳定，这是暴发性心肌炎最为显著的表现，也是衡量病情严重程度的重要指征。

心脏体征

心界情况：心界往往不大。

心尖搏动及心音：因心肌受累、心肌收缩力减弱，导致心尖搏动减弱或消失，听诊时心音明显低钝，常可闻及第三心音及第三心音奔马律。

肺部啰音情况：左心功能不全和合并肺炎时可出现肺部啰音，而很少出现右心功能不全的体征，从心脏体征方面反映病情特征。;05.辅助检查;心肌损伤标志物

肌钙蛋白（cTnI/cTnT）：会出现明显酶峰，数值有可能高达上万μg/L，经过合理治疗后能够迅速下降。若其持续处于增高状态，则意味着心肌正在进行性损伤且情况在不断加重，往往提示预后不良。

脑钠肽（BNP/NT-BNP）：BNP/NT-BNP水平通常会显著增高，这一现象提示心功能受到了极为严重的损害。

其他指标：电解质、肝肾功能、血液乳酸水平也可能出现异常情况，从多方面反映机体受疾病影响的状态。;窦性心动过速：最为常见，是暴发性心肌炎在心电图方面较常呈现的表现之一。

早搏及室性心动过速：频发房性早搏或室性早搏是致使心肌炎患者住院的原因之一，在进行监测时，还可能发现短阵室性心动过速这一异常情况。

传导阻滞：出现束支阻滞或房室传导阻滞往往提示预后不良，能为判断病情走向提供参考依据。

肢体导联低电压：肢体导联特别是胸前导联低电压，意味着心肌受损范围广泛且程度较为严重，是反映心肌受损情况的一个重要特征。

ST-T改变：ST-T改变较为常见，代表着心肌复极出现异常，部分患者的心电图甚至能表现出类似急性心肌梗死的图形，呈现导联选择性的ST段弓背向上抬高，对疾病诊断有一定提示作用。;心脏收缩功能异常

可观察到射血分数显著降低，甚至能低至10%，不过随着病情逐渐好转，在数日后便可以很快恢复正常，以此体现病情变化与心脏功能的动态关联。

室间隔或心室壁增厚

这属于一种暂时性改变，后续是能够恢复的，也是暴发性心肌炎在超声心动图上的一个表现特点。

;弥漫性室壁运动减弱

心肌呈现蠕动样搏动，由于心肌存在严重弥漫性炎症，致使心肌收缩力显著下降，常见室壁节段性运动异常（不对称性病变），反映心肌运动情况及炎症对其的影响。

其他情况

还可发现心腔内血栓形成，二尖瓣或三尖瓣受累，心包积液