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附件7
学生自主联系毕业顶岗实习申请表
所在系部
专业
班级
学号
学生姓名
性别
个人申请
实习
时间
________年_______月_______日至_______年_______月_______日
申请理由
承诺
1．毕业顶岗实习期间，我将严格按照实习计划的要求，认真完成实习任务，绝不弄虚作假；实习期间，严格执行安徽电子信息职业技术学院学生行为规范，遵守学校的校纪校规和实习单位的各项规章制度，保证做到努力学习、踏实工作。如遇学业需要或其他紧急情况及时返校。
2．在此期间，若发生任何违法乱纪行为或因个人的原因造成的事故，一切后果自负。
3.伪造家长签字所造成的一切后果由学生自负。
家长：学生：年月日
实习单位信息
名称
地址
联系人
电话
实习单位意见
（公章）
年月日
在外住宿地址及联系方式
地址
电话
辅导员意见
该同学全部课程成绩及格，在校出勤良好，无重大违纪现象，符合毕业顶岗实习条件。
签名：
年月日
备注
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