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南宁市第七人民医院门诊病历
医疗机构：南宁市第七人民医院
科别：针灸五科
就诊时间：2021年03月16日
初诊日期:2021年03月16日
姓名:
性别:
年龄:
联系:
医保证号:
住址:
婚姻:
联系人:
过敏史:
主诉：〔★无主诉单项否决为丙级病历〕
现病史：
既往史：〔复诊病人不需要再次书写〕(女性病人记录月经史)
体格检查：〔记录阳性体征和必要的阴性体征。需专科情况时，专科体征应突出。〕
望诊/闻诊/切诊:(舌、脉象。)
辅助检查结果：〔符合检验结果互认的结果，注明检查医院及检查时间、检查号。〕
中医诊断：(中医诊断无证候否决为丙级病历)
西医诊断：〔★无诊断单项否决为丙级病历;主次诊断均应列出，排列恰当;中医诊断或西医诊断缺一项否决为丙级病历)
处理：
〔★无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙级病历〕
〔应记录门诊处方用药〕
〔★门诊使用了特殊使用抗菌素，单项否决丙级〕
〔病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录及患者签名〕
医师签名：〔★无签名单项否决为丙级病历〕
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