脑卒中溶栓、取栓ppt课件.pptx

急性缺血性脑卒中的溶栓和机械取栓

一、缺血性脑卒中的静脉溶栓

时间窗

适应症

禁忌症

时间窗3h内建议将静脉r-tPA溶栓用于仔细筛选的症状出现或者最后看起来正常或者最后看起来处于基线状态3h内的缺血性卒中患者。3h内的年龄对于≥18岁的患者，如果其他方面都适合3h内r-tPA溶栓，那么无论≤80岁或者＞80岁，都同等适合r-tPA溶栓。3h内的严重卒中卒中症状严重时，静脉r-tPA溶栓，尽管出血转化风险高，但是临床获益得到证实。3h内的轻型、致残型卒中不能将卒中症状轻，但是致残患者排除在溶栓之外。

时间窗3~4.5h内建议将静脉r-tPA溶栓用于仔细筛选的症状出现或者最后看起来正常或者最后看起来处于基线状态4.5h内的缺血性卒中患者。3~4.5h年龄无论≤80岁或者＞80岁，都同等适合r-tPA溶栓。3~4.5h严重卒中卒中症状非常严重时，（NIHSS＞25分）静脉r-tPA溶栓，临床获益不明确。3~4.5h的轻型、致残型卒中临床获益明确。

适应症血压建议将静脉r-tPA溶栓应用于血压可被降压药物降低（到＜185/100mmHg）者，医生在启动溶栓前应当评估血压的稳定性。血糖建议将静脉r-tPA溶栓应用于初始血糖大于2.8mmol/L且其他方面都适合溶栓者。CT建议将静脉r-tPA溶栓应用于CT显示小或者中等范围早期缺血改变者（不是明显低密度）原有痴呆者可能在溶栓中获益，但是一定要考虑寿命预期，发病前功能水平。

适应症既往抗血小板治疗建议将静脉r-tPA溶栓用于卒中前正在服用抗血小板药物单药和联合治疗者（阿司匹林+氯吡格雷）。因为证据表明溶栓的获益超过潜在增加的症状性脑出血的风险。终末期肾病终末期肾病接受透析者，如果aPTT正常，建议使用静脉r-tPA溶栓。原有残疾不会增加静脉r-tPA溶栓症状性脑出血的风险，但是神经功能改善更少，死亡率更高。发作时癫痫如果可以证实残余症状是卒中导致，静脉r-tPA溶栓是合理的。血糖初始血糖小于2.8mmol/L或者大于22.2mmol/L，血糖纠正后，静脉r-tPA溶栓是合理的。

适应症凝血病硬膜穿刺近7d内接受过腰椎穿刺者，静脉r-tPA溶栓是合理的。动脉穿刺近7d内不可压迫的动脉接受过穿刺者，静脉r-tPA溶栓是合理的。近期严重外伤严重外伤而未诉及头痛者，静脉r-tPA溶栓可以考虑的。近期大手术近14d内接受过大手术者，静脉r-tPA溶栓是需要慎重考虑的。权衡利弊。消化道或者泌尿生殖道出血21d内消化道出血不建议溶栓。

适应症月经月经期女性，如果没有月经过多，静脉r-tPA溶栓很可能适合，但应当提示，女性，静脉r-tPA溶栓可能增加月经量。颅外颈动脉夹层证实夹层和急性缺血性脑卒中有关者，在4.5h时间窗内，静脉r-tPA溶栓有效，出血情况不确定。颅内动脉夹层证实夹层和急性缺血性脑卒中有关者，在4.5h时间窗内，静脉r-tPA溶栓风险未知，尚不明确、尚未证实。未破裂动脉瘤小的或者中等大小的（＜10mm）未破裂且未处理的颅内动脉瘤，静脉溶栓可以使用，巨大的未破裂且未处理的颅内动脉瘤，未被证实。颅内血管畸形有用性和风险性尚未证实，要权衡利弊。脑微出血出血灶多，大于10个，是有风险的轴外颅内肿瘤、有轴外颅内肿瘤者其他心脏病很可能导致严重致残的重度急性缺血性脑卒中，如有心脏粘液瘤和乳头状弹力纤维瘤，静脉r-tPA溶栓是合理的。

适应症操作后卒中如果急性缺血性脑卒中是心脏或者脑血管造影操作的并发症，静脉r-tPA溶栓是合理的。系统性恶性肿瘤根据溶栓获益情况来定。妊娠妊娠，若是中及重度卒中，预期获益超过子宫出血风险，静脉r-tPA溶栓可以考虑。产后早期（分娩后＜14d），静脉r-tPA溶栓安全性和有效性尚未证实。眼科系统疾病权衡视力丧失的风险和减轻卒中带来的预期获益。吸毒医生应当了解，吸毒是隐源性卒中的愿意之一，如果急性脑卒中和吸毒有关，无禁忌，静脉r-tPA溶栓是合理的。卒中模拟病优先推荐诊断性检查

禁忌症4.5h内的轻型、非致残型卒中对其他方面适合，但是症状轻（NIHSS0~5分）且非致残的卒中患者，在症状出现或距最后正常或基线状态4.5h内的不建议使用r-tPA溶栓。CT不建议将静脉r-tPA溶栓应用于CT显示大范围明显低密度灶者，严重低密度灶意味着损伤不可逆。脑出血急性颅内出血。3个月内缺血性脑卒中静脉r-tPA溶栓可能有害。3个月内严重头外伤急性头外伤外伤后院内梗死

禁忌症3个月内颅内椎管内手术颅内出血史蛛网膜下腔出血胃肠道恶性肿瘤或21d内胃肠道出血凝血病低分子肝素不应用于近24小时内接受全治疗量（非预防量）低分子肝素者。凝血酶抑制剂或因子Xa抑制剂除非凝血、血常规结果正常，或者超过48h未服用这些