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劳动争议仲裁工伤赔偿申请书

劳动争议仲裁工伤赔偿申请书

在如今这个年代，需要使用申请的场合越来越多，写作层面上，

申请书下级向上级的行文方式。但是你知道怎样才能写的好吗？下面

是小编精心整理的劳动争议仲裁工伤赔偿申请书，欢迎阅读与收藏。

甲方（单位）：____________

乙方（个人）：____________

身份证号码：____________

为了解决乙方工伤事宜，双方经自愿、平等协商一致，根据相关

法律法规之规定，达成如下协议内容：

一、工伤经过

乙方于_____年_____月_____日在为甲方工作过程中受伤。

主要伤情：

二、赔偿金额与支付

1、双方确认，本协议签订之前，甲方已经向乙方支付或承担下列

费用：____________医疗费等各项合计人民币（大写）（￥__________

元）。

2、除已经支付的以外，甲方同意向乙方支付工伤补偿：人民币

（大写）（￥__________元）。

上述工伤补偿包括但不限于工伤所引起的医疗费、护理费、后续

治疗费、伤残辅助器具费、伤残补助金、伤残津贴、就业补助金、医

疗补助金、供养亲属抚养金、停工留薪期工资待遇等所有与工伤有关

的赔偿、费用与待遇，以及劳动关系解除的经济补偿金等待遇。

3、工伤补偿支付时间：__________年_____月_____日前支付。

4、工伤保险处理：各方同意按下列第种方式处理：

（1）甲方配合办理乙方工伤保险及其它社会保险待遇申报。社会

保险（含工伤保险）作出的赔偿包含在本协议约定的工伤补偿金额之

中。如甲方已经向乙方足额支付了工伤补偿，则工伤保险基金与社保

基金所支付的工伤待遇应归甲方所有（如已支付到乙方处，则乙方应

向甲方相应返还）。

（2）甲方配合办理乙方工伤保险及其它社会保险待遇申报。工伤

保险基金所作出的赔偿不包含在本协议约定的工伤补偿金额之中，甲

方应在工伤保险基金赔付的金额之外，按照本合同约定另行支付工伤

补偿。

5、乙方

指定收款账号：____________

开户行：____________

户名：____________

三、劳动关系解除

1、双方同意，双方劳动关系于_____年_____月_____日（解除日）

解除；劳动关系解除方面的补偿已经计算到本协议约定的工伤补偿中。

2、甲方应正常支付工资至解除日，工资标准为：每月人民币

__________元。

四、特别声明

本协议签订后，甲、乙双方关于工伤、劳动关系履行/解除的一切

权利义务就此解决，工伤待遇中的所有项目（包括但不限于后续的医

疗费用等）均已经包括在约定的工伤补偿中，乙方不得另行向甲方主

张任何权利、劳动报酬、补偿金、赔偿金、费用报销，不得提起监察、

劳动仲裁或诉讼。

乙方确认了解自身伤情，如伤情发生任何变化，均不影响本协议

的执行。

如本协议签订前乙方未做劳动能力鉴定，则乙方同意放弃进行劳

动能力鉴定，且不因日后劳动能力的鉴定结果影响本协议的生效与履

行。

五、违约责任

因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对

方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通行费、

误工费、公证费、律师费，及其它经济损失。

六、其它

1、本协议一式两份，甲、乙双方各持一份，具有同等法律效力。

2、本协议自甲、乙双方签署之日起生效。

签署日期：____________

甲方：_________________

乙方：_________________

乙方亲属签字：____________

见证人签字：____________