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抗凝药物在肿瘤患者中的应用

随着医疗科技的飞速发展，肿瘤治疗水平不断提高，恶性肿瘤治愈率

及患者生存率逐年上升。肿瘤与心血管疾病存在诸多共同易患因素，肿瘤

治疗亦可对心血管系统造成致病性损伤，因此，肿瘤幸存者的心血管健康

问题越来越受到关注。血栓性疾病是临床最为常见的心血管疾病之一，同

样常见于肿瘤幸存者。抗凝药物则是治疗血栓性疾病的基石。然而，鉴于

肿瘤疾病的特殊性，抗凝药物应用于肿瘤患者与普通人群相较具有许多不

同之处。

1.流行病学

恶性肿瘤是血栓性疾病重要的危险因素。据统计，肿瘤科住院患者中

静脉血栓疾病的总体发生率高达20%，可使患者的死亡风险增加2-5倍，

现已成为肿瘤患者非肿瘤因素致死的首要原因。一项基于43,967例实体

恶性肿瘤住院患者的流行病学调查显示，非小细胞肺癌、乳腺癌、卵巢癌、

胰腺癌及肝癌患者静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，

VTE）发生率显著升高。不同肿瘤患者肺动脉栓塞（pulmonary

thromboembolism，PTE）发生率大致为：胰腺癌35％，肺癌20％，

泌尿系统肿瘤19％，结肠癌15％，胃癌16％以及乳腺癌15％。

2.发生机制

传统观点认为，血栓性疾病（尤其是静脉血栓）的发生机制主要由内

皮功能损伤、局部血流淤滞及血液高凝状态三方面（即Virchow三要素）

构成。尽管肿瘤治疗相关性血栓在疾病的始动因素方面有一些特殊之处，

但以上三个过程仍是其发生、发展和致病的核心环节。

3.抗凝药物在肿瘤患者中的应用

抗凝药物是对血栓栓塞性疾病进行治疗和预防的基础用药。近年来，

虽有越来越多专门针对肿瘤人群的临床研究见诸报道，但总的来说，肿瘤

患者的抗凝方案尚无一定之规，对肿瘤患者进行治疗或预防性抗凝还需遵

循个体化原则。

3.1普通肝素（unfractionatedheparin，UFH）

UFH是历史最为悠久的一类非口服抗凝药物，多需静脉滴注或泵入给

药，亦可皮下注射，具有抗凝效果确切、起效快，停药后短时间内即失效

等特性。由于其使用期间需频繁监测患者的出凝血功能、注射部位血肿及

肿瘤患者中肝素诱导血小板减少等并发症风险较高，目前在肿瘤患者中已

较少使用。

3.2低分子肝素（low-molecular-weightheparin，LMWH）

LMWH是目前在肿瘤人群中研究证据最多的抗凝药物，具有不良反

应少、起效快、疗效佳等优势，已被多部临床指南或专家共识列为肿瘤患

者VTE的首选治疗及预防药物。Meta分析提示，达肝素较维生素K拮抗

剂可显著降低肿瘤患者VTE的发生风险（HR=0.48，p=0.002)。

PROTECHT研究表明，与安慰剂相比，皮下注射那曲肝素（3800anti-Xa

IU，每日一次）可使肿瘤患者动静脉血栓事件发生率下降约50%（那曲肝

素组2.0%vs安慰剂组3.9%）。SAVE-ONCO研究则提示，超低分子量

肝素Semuloparin可使晚期进展性实体恶性肿瘤患者VTE发生风险降低

近三分之二（Semuloparin组1.2%vs安慰剂组3.4%）。需要指出，以

上两项临床研究并未根据患者的血栓发生风险进行分组，安慰剂组的总体

VTE风险较低，而对血栓低危患者进行预防性抗凝又可因增加出血风险带

来额外负担。因此，各国学者近年相继建立了多项针对肿瘤患者的VTE风

险预测模型，其中以Khorana评分和Caprini评分系统最为常用，又以

前者更为简单实用。

Khorana评分由5个较容易获得的变量组成，其中包括肿瘤类型、化

疗前血小板计数、血红蛋白水平、白细胞计数以及体重指数（BMI）。迄

今，该评分已被证实可有效预测门诊及住院化疗患者VTE发生风险，并被

多部相关指南及专家共识采纳、演绎，逐渐发展为临床实用性更强的改良

Khorana评分。如表1所示，改良Khorana评分根据以上变量的不同临

床情况予以相应赋分，累计0分者为VTE低危，1-2分者为VTE中危、≥

3分者为VTE高危。队列研究显示，Khorana低、中、高危的恶性肿瘤患

者2.5月内