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阴道分娩后严重会阴裂伤的热点问题及管理策略

【摘要】严重会阴裂伤包括单纯直肠损伤的直肠扣眼裂伤及引起肛门括约肌和肛

门直肠损伤的产科肛门括约肌损伤。严重会阴裂伤可引起慢性疼痛、大便失禁、

性功能障碍、阴道直肠瘘等一系列远期并发症，严重影响生活质量。国家卫生健

康委员会将“降低阴道分娩并发症发生率”列入国家医疗质量安全改进十大目

标之中。本文探讨严重会阴裂伤的热点问题，提出适于我国国情的管理意见，希

望在降低剖宫产率及会阴切开率的管理目标基础上正确防治严重会阴裂伤，减少

近远期并发症。

【关键词】会阴裂伤；直肠裂伤；分娩；并发症

阴道分娩常伴有会阴损伤，在初产妇发生率高达90%，在经产妇为70%［1］。

会阴损伤包括自发性裂伤和会阴侧切，大多数损伤较为轻微，缝合后预后良好。

严重会阴裂伤指损伤累及肛门括约肌或直肠黏膜，如处理不当会导致慢性疼痛、

直肠阴道瘘、大便失禁及性功能障碍等，严重影响产妇的生活质量。世界范围内

严重会阴裂伤的发生率为3%～6%，而我国报道的严重会阴裂伤发生率极低，可

能与助产人员认识不足、故意瞒报、助产率低、剖宫产率增加等原因相关。极低

的发生率势必导致助产人员对疾病进一步认识不足、培训不到位、修补不及时等

问题，影响患者远期预后。随着近年国际上多项高质量研究的开展，对严重会阴

裂伤的认识不断加深，修补技术也获得显著提升。本文将围绕严重会阴裂伤的热

点问题及管理策略进行总结讨论，旨在为各级助产人员的临床实践提供指导。

一、直肠扣眼裂伤是否属于产科肛门括约肌损伤（obstetricalanalsphi

ncterinjuries，OASI）？

在以往的传统概念中，阴道分娩中直肠损伤常被归类于会阴Ⅲ度裂伤。199

9年Sultan等［2］提出新的会阴裂伤分度建议，将会阴裂伤分为4度，并于2

006年获得世界卫生组织的认可与推广［3］。2015年英国皇家妇产科医师学会

发布了Ⅲ度和Ⅳ度会阴裂伤管理指南［4］，进一步明确了会阴裂伤分类（表1）

以及OASI的概念与处理。在该指南中，直肠扣眼裂伤因保持肛门括约肌完整、

治疗方案不同、预后相对良好而被单独分类［4］。

事实上，直肠扣眼裂伤较为罕见，国内并无确切的发生率统计，多为病例报

道。席思思等［5］对1952年至2023年文献报道的48例直肠扣眼裂伤进行了系

统综述，有助于临床认识这一少见的阴道分娩并发症，并了解基本的处理方案。

二、如何正确诊断严重会阴裂伤？

在我国，目前临床上对会阴裂伤的诊断往往倾向于偏低的分度，会阴Ⅱ度裂

伤的比例明显少于Ⅰ度裂伤，而会阴Ⅲ～Ⅳ度裂伤的发生率更是显著低于国外报

道。本期刊出的“客观评估会阴裂伤的前瞻性研究”对阴道分娩患者会阴裂伤程

度进行标尺测量并重新分度，发现会阴Ⅱ度裂伤的发生率为77.1%（108/173）

［6］，这一结果显著高于以往报道［7］。对于更为严重的会阴Ⅲ～Ⅳ度裂伤和

直肠扣眼裂伤，目前我国临床多通过产后充分检查和直肠肛门指诊发现［8-10］。

然而，仅通过直肠肛门指诊判断OASI存在很大程度的误诊［7，11］。目前国外

报道了一些新的诊断方法。

肛门直肠超声被认为是评估疑似OASI后肛门括约肌复合体完整性的金标准

工具［12-13］，肛门直肠超声还可以评估辅助性盆底肌肉（3层肌肉群，包括

会阴浅筋膜、泌尿生殖膈和肛提肌等）以及会阴体的长度。而3D探头可以提供

肛门括约肌复合体的360度解剖图像，其准确性与MRI相当，成为首选的诊断方

法［11，14］。肛门生理学可通过将压力传感器插入肛门进行压力测定，用于客

观评估肛门括约肌复合体的功能［15］。此外，在肛门括约肌损伤后还可通过S

tMark失禁评分量表评估患者的症状和生活质量［16］。

三、严重会阴裂伤的处理要点

2019年中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组发布了“产科相关肛门括约

肌损伤缝合修补规范（草案）”［17］，2022年阴道分娩会阴裂伤的预防与管

理临床实践指南制定专家组发布了“阴道分娩会阴裂伤的预防与管理临床实践

指南”［18］，奠定了我国严重会阴裂伤的处理规范。然而对于很多助产机构来

说，一旦发生会阴Ⅲ～Ⅳ度裂伤或直肠扣眼裂伤时，往往仍无法从容面对。

目前我国针对会阴Ⅲ~Ⅳ度裂伤或直肠裂伤的研究有限，马翠等［19］于20

19年对83例会阴Ⅲ~Ⅳ度裂伤病例进行分析，提供了经验性处理方案，但围手

术期诸多热点问题仍未详尽阐述，如直肠缝合方式及打结部位、缝线选择、术后

通便药物选择等。此外，