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小学生心理健康评定量表(MＨRＳP)
班级姓名性别年龄填表日期
指导语:
尊敬得家长,这就是一份有关小学生心理健康状况得评定量表。了解您得孩子得心理健康状况,对于增进她们得心理素质,促进其全面发展就是很重要得,因此,希望您能同我们密切合作,如实、认真地填写。请您仔细阅读每一道题目,然后根据您对孩子得日常观察、了解情况,在答案纸得相应题号里面,按照“经常”、“偶尔”、“没有”三个等级打勾(√),填完请检查有没有漏题,谢谢！
Ａ经常偶尔没有
1、不能正确认识字母或拼读音节2□1□0□
２、不能正确辨认汉字2□1□0□
３、不懂得数得大小与序列关系２□1□0□
4。计算困难2□1□０□
5。绘画时定位不准,涂色不合规范２□1□０□
6、图画作品中有前后。左右位置颠倒得现象2□１□0□
7、一提起学习即心烦意乱2□１□0□
8、课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣2□1□0□
9、不能按时交作业或作业质量差2□1□０□
10。考试不及格2□1□0□
B经常偶尔没有
11、遇到一点小事也担忧２□1□0□
12。心神不定,坐立不安2□1□０□
１3、食欲不振,心慌气促２□１□0□
1４、头痛、失眠、汗多、尿频2□1□０□
15、害怕上学,多方逃避２□１□0□
16、不敢独自出家门2□1□0□
17、一人独处时恐慌害怕2□1□0□
18。无缘无故地闷闷不乐2□1□０□
１9、精力下降,活动减少2□1□0□
20、受到重大刺激不激动、不流泪2□1□0□
C经常偶尔没有
21、心胸狭窄,猜疑2□1□0□
22。依赖她人2□1□0□
2３、嫉妒她人2□１□０□
２4、胆怯,害羞2□1□0□
２5、自卑,自责2□１□0□
26、遇事犹豫不决２□1□0□
27、固执,任性2□１□０□
28、容易发火2□１□0□
２9。孤僻,不合群2□１□0□
30、与人对立2□1□0□
Ｄ经常偶尔没有
３1。交新朋友困难2□1□0□
32、在集体场合适应困难２□1□0□
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