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编号：
《燃气经营许可证》年检（就位）
申请表
（年度）
企业名称：（公章）
法人代表（姓名）：
填表日期：
山东省住房和城乡建设厅制
企业基本情况
企业名称
联系电话
地址
邮编
法人代表或者授权负责人
身份证号
联系电话
经营燃气类型
供气方式
经营许可证号
工商注册时间
营业执照编号
开户银行
帐号
注册资本金
（万元）
固定资产
（万元）
年销售收入（万元）
在岗职工人数
职工持证上岗人数
安全管理
人员数
安全管理人员持证上岗人数
燃气专业职称人数
燃气相关技术职称人数
高级职
称人数
中级职称
人数
初级职称人数
管道燃气
经营区域
变化情况
批准部门
批准文号
注：管道燃气经营区域范围为燃气主管部门批准的的经营区域范围，应当标明区域、批准部门和批文文号；法人不在企业值守并担任职务的，应当以授权书形式确定授权负责人。
企业主要负责人
项目
姓名
性别
职称
职务
考核证号
联系电话
法人代表
董事长
经理
安全负责人
技术负责人
财务负责人
经营负责人
行政负责人
注：考核证号为《山东省燃气安全管理职业技能考核合格证书》编号，安全负责人为分管安全的副总或者安全部门负责人，至少有一人为专职。
安全管理人员和抢险抢修人员
序号
姓名
性
别
年
龄
岗位
工作
年限
证书编号
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
燃气设施及供气情况
天然气（管输）（万m3）
项目
居民
商业
工业
采暧
空调
供气量
用户数
供气总量（万m3）
总用户数（户）
管道
长度
（公里）
高压
门站数
次高压
调压站（柜箱）数
中压
阀井（室）数
低压
人工煤气(万m3)
项目
居民
商业
工业
采暧
空调
发电
用气量
用户量
供气总量（万m3）
总用气户数（户）
管道长度（公里）
中压
调压站（柜箱）数
低压
阀井（室）数
液化石油气（LPG）单位：吨
项目
居民
商业
工业
采暧
汽车
其他
用气量
用户量
售气总量（吨）
用气总户数（户）
储罐数（个）
储气能力（吨）
瓶组站（座）
续表
压缩天然气（CNG）储配站（万m3）
项目
居民
商业
工业
采暧
汽车
其他
用气量
用户数
售气总量
用气总户数（户）
储罐数
储气能力（吨）
瓶组站（座）
压缩天然气(CNG)加气站
CNG加气站个数
母站
CNG加气站供气量（万m3）
母站
子站
子站
常规站
常规站
液化天然气（LNG）储配站（吨）
项目
居民
商业
工业
采暧
汽车
其他
用气量
用户量
售气总量（吨）
用气总户数（户）
储罐数
储气能力（吨）
瓶组站（座）
液化天然气（LNG）加气站
LNG加气站个数
一级站
LNG加气站
供气量（吨）
一级站
二级站
二级站
三级站
三级站
液化天然气（LNG）生产厂、接收储配站
售气总量（吨）
储气能力（吨）
储罐数
燃气供应站一览表
序号
名称
住址
供应站
类型
许可证
编号
负责人
联系电话
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
供应站类型为：CNG加气站、瓶组站、供气站；LNG瓶组站、加气站、供气站；LPG加气站、瓶组站、瓶装供应站等等
年检（就位）意见
企业自查总结
（章）
年月日
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