原创力文档- 1、本文档共16页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
安宁服务量表表格模板
病房安宁疗护模式服务流程医疗机构病房安宁疗护模式服务流程图
两名执业医师评估患者为终末期
符合安宁疗护收治范围
入住安宁病房
执业护师进行入院评估、疼痛评估、营养筛查、心理评估及其他风险评估
执业护师进行入院评估、疼痛评估、营养筛查、心理评估及其他风险评估
执业医师和患者或家属沟通，签订安宁疗护知情同意书，做好各项评估
安宁疗护多学科团队根据评估情况，与患者及家属共同指定疗护计划，必要时提交相关专科或多学科会诊，共同制定安宁疗护照护计划
患者离世
患者离世
稳定出院
患者离世后，视家属情况为其提供哀伤辅导
患者离世后，视家属情况为其提供哀伤辅导
根据患者及家属需求，提供延续的居家安宁疗护服务
院内安宁疗护共照模式服务流程图
原医护团队提出申请
安宁疗护团队评估患者
继续接受原医疗团队治疗
继续接受原医疗团队治疗
否 是否符合安宁疗护准入条件
否
是
安宁疗护团队评估患者身体、心理、社会及精神方面的需求，与原医护团队共同制定照护计划
联合原病区医护团队落实安宁疗护照护计划
1周内评价实施效果，继续或修订计划，再实施评价，持续跟踪
死亡出院进行哀伤辅导患者转社区安宁疗护 转居家安宁疗护
死亡出院进行哀伤辅导
患者转社区安宁疗护
姑息行为功能评估量表（PPS）
水平
行动
活动及疾病证据
自我护理
摄取量
意识水平
100%
完全
正常活动或工作；无疾病证据
完全
正常
正常
90%
完全
正常活动或工作；一些疾病证据
完全
正常
正常
80%
完全
经努力保持正常活动；一些疾病证据
完全
正常或减少
正常
70%
减少
无法正常工作；明显疾病
完全
正常或减少
正常
60%
减少
无法进行感兴趣的事情或居家活动；明显疾病
偶尔需要协助
正常或减少
正常或意识错乱
50%
大部分时间坐位或卧床
无法进行任何工作；多方面疾病
需要大量协助
正常或减少
正常或意识错乱
40%
大部分时间卧床
无法进行大部分活动；多方面疾病
大部分时间需要协助
正常或减少
正常或嗜睡±意识错乱
30%
完全卧床
无法进行任何活动；多方面疾病
完全被照顾
正常或减少
正常或嗜睡±意识错乱
20%
完全卧床
无法进行任何活动；多方面疾病
完全被照顾
最小限度
正常或嗜睡±意识错乱
10%
完全卧床
无法进行任何活动；多方面疾病
完全被照顾
只有口腔护理
正常或嗜睡±意识错乱
0
死亡
—
—
—
—
注：PPS与预后的关系：
——PPS水平10%~20%，中位生存时间6天；
——PPS水平30%~50%，中位生存时间41天；——PPS水平60%~70%，中位生存时间108天。
临终患者病情（生存期）评估表
序号
评估病情项目
级差比例
100%
50%
30%
20%
10%
1
摄入
平时正常量18
平时量以下9
少量流质3
少量啜饮3
*仅口唇匢动1
2
体能生活
自主行走，全自理
18
搀扶走，
大部分自理
9
大多卧床
自行用餐
5
卧床能坐靠、能交流
3
*仅能肢体
徐动、吞咽
1
3
年龄（岁）
＜5010
50～695
70～793
80～902
901
4
呼吸次/分
正常10
活动后气促5
平卧时气促3
*30或102
#张口点头样1
5
神志
正常10
淡漠，眼神
呆滞
5
嗜睡或烦躁3
*浅昏迷2
#深昏迷或
“回光返照”
1
6
血压收缩压
正常6
〈平时值20%3
100mmHg2
*80mmHg1
#70mmHg0.5
7
脉搏次/分
正常6
100或不齐3
120或602
*160或501
#450.5
8
营养状态
无消瘦6
略有消瘦体重下
降＞10%
3
轻度消瘦体重下
降＞20%
2
中度消瘦体重下
降＞30%
1
重度消瘦体重下
降＞40%
0.5
9
脏器情况
无损伤4
非重要脏器损伤2
一个重要脏器损
伤
1.5
二个重要脏器损
伤
1
两个以上重要脏
器损伤
0.5
10
体温腋下℃
正常4
37.12
381.5
*39或36.21
#40或35.70.5
11
尿量ml/日
正常4
略减＞7002
减少＞4001.5
*少尿＜4001
#无尿＜1000.5
12
水肿
无4
下肢水肿2
全身水肿1.5
伴胸、腹水1
胸、腹水伴
呼吸限制
0.5
共计
提示：
1.上表中含“*、#”格为限定警示指标内容，符合“*”内容3项以上者或符合“#”2项以上者，可确定病情已进入濒临死亡阶段，预计生存期约在3天。
2.重要脏器指对生命延续有明显影响的脏
文档评论（0）