2019中国感染性休克指南.ppt

中国严重脓毒症/脓毒性休克营养治疗指南（2019）

概念脓毒症(sepsis）：明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合症严重脓毒症（severesepsis）：指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良组织灌注不良：脓毒性休克、乳酸升高或少尿脓毒性休克（septicsepsis）：充分液体复苏后仍持续低血压全身炎症反应综合症（SIRS）：是因感染或非感染因素引起机体失控自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应SIRS体温＞38℃或＜36℃心率＞90次/分呼吸频率＞20次/分或过度通气PaCO?＜32mmHgWBC＞12×10^9/L或＜4×10^9/L或幼粒细胞＞10%诊断标准严重脓毒症和脓毒性休克：脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足，满足下述任意一项：脓毒症所致低血压SAP90mmHg或下降40mmHg,MAP70mmHg乳酸大于正常值1mmol/l进行足够的液体复苏，尿量仍0.5ml/kg/h至少2h非肺炎所致急性肺损伤且氧合指数250mmHg肺炎所致急性肺损伤且氧合指数200mmHg血肌酐176.8μmol/L胆红素34.2mmol/LPLT100×10^9/L凝血障碍(国际标准化比值1.5)证据等级A随机对照研究B降级的随机对照研究或升级的非随机对照研究C非随机对照研究D个案报告或专家意见推荐程度1强（recommend）2弱（suggest）内容初始复苏液体与液体的反应性碳酸氢钠血制品缩血管药物正性肌力药物β受体阻滞剂感染机械通气镇静与肌松免疫调理深静脉血栓预防营养支持治疗血糖管理持续性肾脏替代治疗糖皮质激素应激性溃疡中医中药治疗初始复苏早期目标导向的液体复苏（EGDT）前6小时的液体复苏目标（1B）中心静脉压8-12mmHg平均动脉压≥65mmHg尿量≥?0.5mL?kg-1?h-1中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%初始复苏推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标(1D)EGDT可降低短期病死率，对远期病死率影响不大首选复苏液体为晶体液(1B)不建议使用羟乙基淀粉进行脓毒性休克的液体复苏(2B)（可增加肾损伤机率）可考虑联合应用白蛋白(2B)（可降低液体的正平衡量）可考虑使用限氯晶体液复苏（减少稀释性高氯性酸中毒发生）液体与液体反应性对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患者，可选用脉压变异(PPV)、每搏量变异(SVV)作为患者液体反应性的判断指标机械通气、自主呼吸或心律失常患者，可选用被动抬腿试验(PLR)预测患者的液体反应性液体与液体反应性碳酸氢钠由低灌注引起的高乳酸血症，当pH值≥7.15时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用(2B)血制品建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在Hb70g/L时输注红细胞，使Hb维持在70～90g/L(2B)对无出血或无计划进行有创操作，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆(2D)血制品当严重脓毒症患者PLT≤10×10^9/L且不存在明显出血，以及当PLT≤20×10^9/L并有明显出血风险时，建议预防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患者PLT≥50×10^9/L(2D)缩血管药物初始目标平均动脉压应≥65mmHg（1C）首选去甲肾上腺素（1C）（室性心律失常发生率低）快速性心律失常风险低或心动过缓，用多巴胺(2C)不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)可用肾上腺素联合或替代去甲肾维持血压（2B)使用缩血管药物者，条件允许下尽快置入动脉导管监测血压缩血管药物在去甲肾基础上加用小剂量血管加压素来升高MAP或减少去甲肾用量(2B)；当其他缩血管药物未达到足够的MAP，可用较大剂量的血管加压素用于挽救治疗不建议使用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况：(1)应用去甲肾引起严重心律失常；(2)持续的高心输出量和低血压；(3)当正性肌力药/缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用仍未能达到目标MAP时，用苯肾上腺素进行挽救治疗(2C)（可